SERAH TERIMA INVENTARIS RUANGAN

NAMA PASIEN
RUANGAN
BARANG INVENTARIS / JLH MASUK PULANG KET

REMOT TV

REMOT AC
KULKAS
DISPENSER
T. TIDUR
BED COVER
BANTAL
LEMARI PASIEN
TIANG INFUS
SOFA
MEJA

NOTE :
Keluarga bersedia membayar/mengganti barang yang telah dipinjamkan apabila
terjadi kehilangan.

TTD SERAH TERIMA SAAT PASIEN MASUK RUANGAN

TTD PERAWAT TTD PIHAK PASIEN

(........................................) (.........................................)

TTD SERAH TERIMA SAAT PASIEN PULANG

TTD PERAWAT TTD PIHAK PASIEN

(........................................) (.........................................)