BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Epidural hematoma adalah dimana terjadi kumpulan darah yang meluas karena
kerusakan pembuluh darah epidural yang dapat menyebabkan kompresi pada spinal cord dan
paralisis.
Epidural hematom sebagai keadaan neurologis yang bersifat emergency dan biasanya
berhubungan dengan linear fraktur yang memutuskan arteri yang lebih besar, sehingga
menimbulkan perdarahan. Venous epidural hematom berhubungan dengan robekan pembuluh
vena dan berlangsung perlahan-lahan. Arterial hematom terjadi pada middle meningeal artery
yang terletak di bawah tulang temporal. Perdarahan masuk ke dalam ruang epidural, bila
terjadi perdarahan arteri maka hematom akan cepat terjadi. Cedera kepala adalah kondisi
yang umum secara neurologi dan bedah saraf dan merupakan salah satu penyebab kematian
utama di kalangan usia produktif khususnya di negara berkembang. Tingkat mortalitas yang
terkait dengan hematoma epidural telah diperkirakan 5-50%. Tingkat kesadaran sebelum
operasi telah berkorelasi dengan tingkat kematian: 0% untuk pasien yang terjaga, 9% untuk
pasien obtunded, dan 20% untuk pasien koma.Hematoma epidural intrakranial bilateral
memiliki tingkat kematian 15-20%. Hematoma fossa epidural posterior memiliki tingkat
mortalitas 26%. Hematom epidural intrakranial dan tulang belakang lebih sering pada pria,
dengan rasio pria-wanita sebesar 4: 1.
Kasus terbanyak cedera kepala adalah kecelakaan mobil dan motor. Di Amerika
Serikat dilaporkan kejadian cedera kepala 200/100.000 penduduk pertahun. Pada penderita
dengan cedera kepala ringan dan sedang hanya 3% - 5% yang memerlukan tindakan operasi
kurang lebih 40% dan sisanya dirawat secara konservatif.(1,2)
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Otak

Otak di lindungi oleh rambut, kulit dan tulang yang membungkusnya, tanpa
perlindungan ini, otak akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan.
Sebagian masalah merupakan akibat langsung dari cedera kepala. Efek-efek ini harus
dihindari dan di temukan secepatnya dari tim medis untuk menghindari rangkaian kejadian
yang menimbulkan gangguan mental dan fisik dan bahkan kematian.(1)Tepat di atas
tengkorak terdapat suatu jaringan fibrosa, padat dapat di gerakkan dengan bebas, yang
memebantu menyerap kekuatan trauma eksternal. Di antara kulit terdapat suatu lapisan
lemak dan lapisan membrane dalam yang mngandung pembuluh-pembuluh darah besar. Bila
pembuluh darah pecah dapat terjadi vasokontriksi dan dapat menyebabkan kehilangan darah
yang berarti pada penderita dengan laserasi pada kulit kepala. Tepat di bawah galea terdapat
ruang subaponeurotik yang mengandung vena emisaria dan diploika. Pembuluh-pembuluh ini
dapat membawa infeksi dari kulit kepala sampai jauh ke dalam tengkorak. (1)
Tulang sebenarnya terdiri dari dua dinding atau tabula yang di pisahkan oleh tulang
berongga. Dinding luar di sebut tabula eksterna, dan dinding bagian dalam di sebut tabula
interna, pada tabula interna terdapat arteria meningea anterior, media, dan posterior. Apabila
terdapat fraktur tulang tengkorak dapat menyebabkan pecahnya salah satu dari arteri-arteri
ini, perdarahan arterial yang tertimbun dalam ruang epidural, dapat manimbulkan akibat yang
fatal kecuali bila di temukan dan diobati dengan segera.Pelindung lain yang melapisi otak
adalah meninges. Ketiga lapisan meninges adalah dura mater, arachnoid, dan pia mater (1)

Gambar 1. Anatomi Kulit Kepala

 1. Dura mater cranialis, lapisan luar yang tebal dan kuat. Terdiri atas dua lapisan:
 Lapisan endosteal (periosteal) sebelah luar dibentuk oleh periosteum yang
membungkus dalam calvaria
 Lapisan meningeal sebelah dalam adalah suatu selaput fibrosa yang kuat yang
berlanjut terus di foramen mágnum dengan dura mater spinalis yang
membungkus medulla spinalis
2. Arachnoidea cranialis, lapisan antara yang menyerupai sarang laba-laba
3. Piamater cranialis, lapis terdalam yang halus yang mengandung banyak pembuluh
darah.

Persarafan Duramater(10)

Persarafan ini terutama berasal dari cabang n.trigeminus, tiga saraf servikalis bagian
atas, bagian servikal trunkus simpatikus dan n.vagus. resptor – reseptor nyeri dalam dura
mater diatas tentorium mengirimkan impuls melalui n.trigeminus, dan suatu nyeri kepala
dirujuk ke kulit dahi dan muka. Impuls nyeri yang timbul dari bawah tentorium dalam fossa
kranialis posterior berjalan melalui tiga saraf servikalis bagian atas, dan nyeri kepala dirujuk
kebelakang kepala dan leher.

Pendarahan Duramater (10)

Banyak arteri menyuplai duramater, yaitu arteri karotis interna, arteri maxilaris, arteri
pharyngeal asenden, arteri occipitalis, dan arteri vertebralis. Dari segi klinis yang paling
penting ialah arteri meningeal media, yang umumnya mengalami kerusakan pada cedera
kepala. Arteri meningea media berasal dari arteri maxillaris dalam fossa temporalis,
memasuki rongga kranialis melalui foramen spinosum dan kemudian terletak antara lapisan
meningeal dan endosteal duramater. Arteri ini kemudian terletak antara lapisan meningeal
dan endosteal duramater. Arteri ini kemudian berjalan ke depan dan ke lateral dalam suatu
sulkus pada permukaan atas squamosa bagian os temporale. Cabang anterior (frontal) secara
mendalam berada dalam sulkus atau saluran angulus antero – inferior os parietale,
perjalanannya secara kasar berhubungan dengan garis gyrus presentralis otak di bawahnya.
Cabang posterior melengkung kearah belakang dan mensuplai bagian posterior duramater.
Vena –vena meningea terletak dalam lapisan endosteal duramater. Vena meningea media
mengikuti cabang – cabang arteri meningea media dan mengalir kedalam pleksus venosus
pterygoideus atau sinus sphenoparietalis. Vena terletak di lateral arteri.
Sinus Venosus Duramater (10)
Sinus – sinus venosus dalam rongga kranialis terletak diantara lapisan – lapisan
duramater. Fungsi utamanya adalah menerima darah dari otak melalui vena – vena serebralis
dan cairan serebrospinal dari ruang – ruang subarachnoidea melalui villi arachnoidalis. Darah
dalam sinus – sinus duramatr akhirnya mengalir kedalam vena – vena jugularis interna
dileher. Vena emissaria menghubungkan sinus venosus duramater dengan vena – vena
diploika kranium dan vena – vena kulit kepala.
Sinus Sagitalis Superior menduduki batas atas falx serebri yang terfiksasi, mulai di
anterior pada foramen caecum, berjalan ke posterior dalam sulkus di bawah lengkungan
kranium, dan pada protuberantia occipitalis interna berbelok dan berlanjut dengan sinus
transverses. Dalam perjalanannya sinus sagitallis superior menerima vena serebralis superior.
Pada protuberantia occipitalis interna, sinus sagitallis berdilatasi membentuk sinus konfluens.
Sinus sagitalis inferior menduduki tepi bawah yang bebas dari falx serebri, berjalan
kebelakang dan bersatu dengan vena serebri magna pada tepi bebas tentorium cerebelli
membentuk sinus rektus. Sinus rekrus menempati garis persambungan falx serebri dengan
tentorium serebelli, terbentuk dari persatuan sinus sagitalis inferior dengan vena serebri
magna, berakhir membelok kekiri membentuk sinus transfersus. Sinus transverses merupakan
struktur berpasangan dan mereka mulai pada protuberantia occipitalis interna. Sinus kanan
biasanya berlanjut dengan sinus sagitalis superior, dan bagian kiri berlanjut dengan sinus
rektus. Setiap sinus menempati tepi yang melekat pada tentorium serebelli, membentuk
sulkus pada os occipitalis dan angulus posterior os parietale. Mereka menerima sinus petrosus
superior, vena – vena serebralis inferior, vena – vena serebellaris dan vena – vena diploika.
Mereka berakhir dengan membelok ke bawah sebagai sinus sigmoideus.
Sinus sigmoideus merupakan lanjutan langsung dari sinus tranversus yang akan melanjutkan
diri ke bulbus superior vena jugularis interna. Sinus occipitalis merupakan suatu sinus kecil
yang menempati tepi falx serebelli yang melekat, ia berhubungan dengan vena – vena
vertebralis dan bermuara kedalam sinus konfluens. Sinus kavernosus terletak dalam fossa
kranialis media pada setiap sisi corpus os sphenoidalis.

Arteri karotis interna, dikelilingi oleh pleksus saraf simpatis, berjalan kedepan melalui
sinus. Nervus abdusen juga melintasi sinus dan dipisahkan dari darah oleh suatu pembungkus
endothelial. Sinus petrosus superior dan inferior merupakan sinus –sinus kecil pada batas –
batas superior dan inferior pars petrosus os temporale pada setiap sisi kranium. Setiap sinus
kavernosus kedalam sinus transverses dan setiap sinus inferior mendrainase sinus cavernosus
kedalam vena jugularis interna

Arachnoidea Mater (10)

Arachnoidea mater merupakan membran tidak permeable, halus, menutupi otak dan
terletak diantara pia mater di interna dan duramater di eksterna. Arachnoidea materi
dipisahkan dari duramater oleh suatu ruang potensial, ruang subdural, terisi dengan suatu
lapisan tipis cairan, dipisahkan dari piamater oleh ruang subarachnoidea, yang terisi dengan
cairan serebrospinal. Permukaan luar dan dalam arachnoidea ditutupi oleh sel –sel
mesothelial yang gepeng. Pada daerah – daerah tertentu, arachnoidea terbenam kedalam sinus
venosus untuk membentuk villi arachnoidalis. Villi arachnoidalis bertindak sebagai tempat
cairan serebrospinal berdifusi kedalam aliran darah. Arachnoidea dihubungkan ke piamater
oleh jaringan fibrosa halus yang menyilang pada ruang subarachnoidea yang berisi cairan.
Cairan serebrospinal dihasilkan oleh pleksus choroideus dalam ventrikulus lateralis, ketiga
dan keempat otak. Cairan ini keluar dari ventrikulus memasuki subarachnoid, kemudian
bersirkulasi baik kearah atas diatas permukaan hemisphere serebri dan kebawah medulla
spinalis.

Piamater otak (10)

Piamater merupakan suatu membran vaskuler yang ditutupi oleh sel – sel mesothelial
gepeng. Secara erat menyokong otak, menutupi gyri dan turun kedalam sulki yang terdalam.
Piamater meluas keluar pada saraf – saraf cranial dan berfusi dengan epineurium. Arteri
serebralis yang memasuki substansi otak membawa sarung pia mater bersamanya. Piamater
membentuk tela choroidea dari atap ventrikulus otak ketiga dan keempat, dan berfusi dengan
ependyma untuk membentuk pleksus choroideus dalam ventrikulus lateralis, ketiga, dan
keempat otak.

2.2 FISIOLOGI MENINGEN (10)

Otak dan medulla spinalis terbungkus dalam tiga sarung membranosa yang
konsentrik. Membran yang paling luar tebal, kuat dan fibrosa disebut duramater, membrane
tengah tipis dan halus serta diketahui sebagai arachnoidea mater dan membran paling dalam
halus dan bersifat vaskuler serta berhubungan erat dengan permukaan otak dan medulla
spinalis serta dikenal sebagai piamater.
Duramater mempunyai lapisan endosteal luar, yang bertindak sebagai periosteum tulang –
tulang kranium dan lapisan bagian dalam yaitu lapisan meningeal yang berfungsi untuk
melindungi jaringan saraf dibawahnya serta saraf – saraf cranial dengan membentuk sarung
yang menutupi setiap saraf kranial. Sinus venosus terletak dalam duramater yang
mengalirkan darah venosa dari otak dan meningen ke vena jugularis interna dileher.
Pemisah duramater berbentuk sabit yang disebut falx serebri, yang terletak vertikal
antara hemispherium serebri dan lembaran horizontal, yaitu tentorium serebelli, yang
berproyeksi kedepan diantara serebrum dan serebellum, yang berfungsi untuk membatasi
gerakan berlebihan otak dalam kranium.
Arachnoidea mater merupakan membrane yang lebih tipis dari duramater dan membentuk
penutup yang longgar bagi otak. Arachnoidea mater menjembatani sulkus – sulkus dan
masuk kedalam yang dalam antara hemispherium serebri. Ruang antara arachnoidea dengan
pia mater diketahui sebagai ruang subarachnoidea dan terisi dengan cairan serebrospinal.
Cairan serebrospinal melindungi jaringan saraf dari benturan mekanis yang mengenai kepala.
Piamater merupakan suatu membrane vaskuler yang menyokong otak dengan erat. Suatu
sarung pia mater menyertai cabang – cabang arteri arteri serebralis pada saat mereka
memasuki substansia otak. Secara klinis, duramater disebut pachymeninx dan arachnoidea
serta pia mater disebut sebagai leptomeninges.

Komponen otak yang mempengaruhi Tekanan Intrakranial

1. Cairan Serebro Spinal (CSS)
CSS dihasilkan oleh pleksus khoroideus di atap ventrikel dengan kecepatan
produksi ± 20 ml/jam. CSS mengalir dari ventrikel lateral melalui foramen Monro
menuju ventrikel III, akuaduktus dari Sylvius menuju ventrikel IV. Selanjutnya
CSS keluar dari sistem ventrikel dan masuk ke dalam ruang subarachnoid yang
berada di seluruh permukaan otak dan medula spinalis. CSS akan direabsorpsi ke
dalam sirkulasi vena melalui granulasio arachnoid yang terdapat pada sinus
sagitalis superior. Adanya darah dalam CSS akan menyumbat granulasio arachnoid
sehingga mengganggu penyerapan CSS dan menyebabkan kenaikan TIK
(hidrosefalus komunikans paska trauma).
2. Tekanan Intrakranial
Berbagai proses patologis yang mengenai otak dapat menyebabkan kenaikan
Tekanan Intra Kranial (TIK; n=10 mmHg), keadaan ini akan menurunkan perfusi
otak dan menyebabkan atau memperberat iskemia.
 3. Aliran Darah ke Otak (ADO)
Normalnya antara 50-55 mL/100 gr jaringan otak/menit. Cedera otak berat
sampai koma dapat menurunkan 50 % ADO dalam 12 jam pertama sejak trauma.
ADO biasanya akan meningkat dalam 2-3 hari berikutnya, tetapi pada penderita
yang tetap koma, ADO di bawah normal sampai beberapa hari/minggu kemudian.
ADO yang rendah tidak dapat mencukupi kebutuhan metabolisme otak segera
setelah trauma, sehingga mengakibatkan iskemi otak (fokal/difus).

2.4 PATOFISIOLOGI
Pada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan dura meter.
Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu cabang arteria meningea
media robek. Robekan ini sering terjadi bila fraktur tulang tengkorak di daerah bersangkutan.
Hematom dapat pula terjadi di daerah frontal atau oksipital.(8)Arteri meningea media yang
masuk di dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan antara durameter dan tulang
di permukaan dan os temporale. Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural,
desakan oleh hematoma akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga
hematom bertambah besar. (8)
Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada lobus
temporalis otak kearah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian medial lobus
mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium.(1)
Tekanan dari herniasi unkus pada sirkulasi arteria yang mengurus formation
retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat ini terdapat
nuclei saraf cranial ketiga (okulomotorius). Tekanan pada saraf ini mengakibatkan dilatasi
pupil dan ptosis kelopak mata. Tekanan pada lintasan kortikospinalis yang berjalan naik pada
daerah ini, menyebabkan kelemahan respons motorik kontralateral, refleks hiperaktif atau
sangat cepat, dan tanda babinski positif.(1)
Dengan makin membesarnya hematoma, maka seluruh isi otak akan terdorong kearah
yang berlawanan, menyebabkan tekanan intracranial yang besar. Timbul tanda-tanda lanjut
peningkatan tekanan intracranial antara lain kekakuan deserebrasi dan gangguan tanda-tanda
vital dan fungsi pernafasan.(1)
Ketika kepala terbentur mungkin penderita pingsan sebentar dan segera sadar
kembali. Dalam waktu beberapa jam , penderita akan merasakan nyeri kepala yang progersif
memberat, kemudian kesadaran berangsur menurun. Masa antara dua penurunan kesadaran
ini selama penderita sadar setelah terjadi kecelakaan di sebut interval lucid. Fenomena lucid
interval terjadi karena cedera primer yang ringan pada Epidural hematom. Kalau pada
subdural hematoma cedera primernya hampir selalu berat atau epidural hematoma dengan
trauma primer berat tidak terjadi lucid interval karena pasien langsung tidak sadarkan diri dan
tidak pernah mengalami fase sadar. (8)
Sumber perdarahan : (8)
 Artery meningea ( lucid interval : 2 – 3 jam )
 Sinus duramatis
 Diploe (lubang yang mengisis kalvaria kranii) yang berisi a. diploica
dan vena diploica

Epidural hematoma merupakan kasus yang paling emergensi di bedah saraf karena
progresifitasnya yang cepat karena durameter melekat erat pada sutura sehingga langsung
mendesak ke parenkim otak menyebabkan mudah herniasi trans dan infra tentorial.Karena itu
setiap penderita dengan trauma kepala yang mengeluh nyeri kepala yang berlangsung lama,
apalagi progresif memberat, harus segera di rawat dan diperiksa dengan teliti.(8)
Pada kasus anestesi penyuntikan jarum spinal atau epidural dapat merusak vena
epidural atau arteri yang dapat menyebabkan pembentukan hematoma. Hematoma dapat
merusak ujung saraf di ruang epidural yang mengakibatkan nyeri punggung akut dan dapat
menyebabkan kompresi pada sumsum tulang belakang. Pada colum posterior adalah struktur
pertama yang terpengaruh padadua titik diskriminasi dan sensasi posisi. Saat terjadi
hematoma yang meluas pada saluran motor spinalis kortikal pasien akan menjadi lumpuh.
Trunkus thalamus lateralis anterior akan memberikan rasa sakit dan suhu.

2.5 ETIOLOGI

Hematoma Epidural dapat terjadi pada siapa saja dan umur berapa saja, beberapa
keadaan yang bisa menyebabkan epidural hematom adalah misalnya benturan pada kepala
pada kecelakaan motor. Hematoma epidural terjadi akibat trauma kepala, yang biasanya
berhubungan dengan fraktur tulang tengkorak dan laserasi pembuluh darah.(2,9)
Pada keadaan yang normal, sebenarnya tidak ada ruang epidural pada kranium. Dura
melekat pada kranium. Perdarahan biasanya terjadi dengan fraktur tengkorak bagian temporal
parietal yang mana terjadi laserasi pada arteri atau vena meningea media. Pada kasus yang
jarang, pembuluh darah ini dapat robek tanpa adanya fraktur. Keadaan ini mengakibatkan
terpisahnya perlekatan antara dura dengan kranium dan menimbulkan ruang epidural.
Perdarahan yang berlanjut dapat menyebabkan hematoma menjadi massa yang mengisi
ruang.
Oleh karena arteri meningea media terlibat, terjadi perdarahan yang tidak
terkontrol, maka akan mengakibatkan terjadinya akumulasi yang cepat dari darah pada
ruang epidural, dengan peningkatan tekanan intra kranial (TIK) yang cepat, herniasi dari
unkus dan kompresi batang otak.(1,4,5,6)

2.6 Gambaran Klinis

Gejala yang ditimbulkan sering lambat,progresif dan berbahaya. Gejala awal biasanya
nyeri pada punggung di sekitar tempat suntikan epidural.