SURAT  PERNYATAAN  
ORISINALITAS  KARYA  ILMIAH  
 
 

Yang  bertanda  tangan  di  bawah  ini  :  

Nomor  Registrasi     :  

Nama         :  

Email         :  

Telepon/HP       :  

Dengan  ini  saya  menyatakan  bahwa  karya  tulis  yang  berjudul  :  

 
 
 
adalah  murni  gagasan,  rumusan,  pemikiran  dan  penelitian  saya  sendiri.  Semua  sumber  baik  
yang   dikutip   maupun   dirujuk   telah   saya   nyatakan   dengan   benar.   Karya   tulis   ini   belum  
pernah  diterbitkan  atau  dipublikasikan  dimanapun  dan  dalam  bentuk  apapun.  
 
Demikianlah  pernyataan  ini  saya  buat  dengan  sesungguhnya  dan  apabila  di  kemudian  hari  
terdapat   penyimpangan   dan   ketidakbenaran   dalam   pernyataan   ini,   maka   saya   bersedia  
menerima  sanksi  kode  etik  atau  sanksi  lainnya  sesuai  dengan  norma  yang  berlaku.  
 
 
Bandung,  02  Oktober  2017  
 
Yang  membuat  pernyataan,  
 
‘  
 
                Materai  6000  
 
 
 
(Nama  Lengkap)  
 
• Formulir  yang  telah  diisi  mohon  dikirimkan  melalui  email  :  
procen.fikom@unpad.ac.id    
 
  

FORMULIR  PEMILIHAN  
JENIS  PUBLIKASI  
 

Yang  bertanda  tangan  di  bawah  ini  :  

Nomor  Registrasi       :  

Nama             :  

Email             :  

Telepon/HP           :  

Judul  Artikel         :  
 
 
 
 
Pilihan  Jenis  Publikasi       :        e-­‐book  chapter        /        e-­‐prosiding      
(coret  yang  tidak  dipilih)  
 
 
 
Bandung,  02  Oktober  2017  
 
 
                Ttd  
 
 
 
 
(Nama  Lengkap)  
 
 
 
 
 
 
• Formulir  yang  telah  diisi  mohon  dikirimkan  melalui  email  :  
procen.fikom@unpad.ac.id    

 
  

FORMULIR  KONFIRMASI  KEHADIRAN  

 

Yang  bertanda  tangan  di  bawah  ini  :  

Nomor  Registrasi         :  

Nama               :  

Email               :  

Telepon/HP             :  

Judul  Artikel           :  
 
 
 
 
Nama  Peserta  yang  Hadir  dan  Presentasi   :  
 
 
 
 
 
Bandung,  02  Oktober  2017  
 
 
                Ttd  
 
 
 
(Nama  Lengkap)  
 
 
 
 
• Formulir  yang  telah  diisi  mohon  dikirimkan  melalui  email  :  
procen.fikom@unpad.ac.id