A. Data diri
Nama Lengkap (gelar ditulis di belakang) : ............................................................................................
NUPTK : ............................................................................................
Madrasah/Sekolah terdaftarnya NUPTK : ............................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ............................................................................................
Nomor Telepon/HP : ............................................................................................
B. Data Penugasan
Nama Madrasah/Sekolah : ............................................................................................
NSM / NSS : ............................................................................................
Alamat Madrasah/Sekolah : ............................................................................................
Telepon Madrasah/Sekolah : ............................................................................................
Mengajar Mata Pelajaran : ............................................................................................
Jam Pelajaran per minggu (Total JTM) : ..................... jam
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab. Jika
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Materai
Rp 6.000,-
................................................. .................................................
NIP.