FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Masuk RS:

Tanggal Pengkajian :
Nomor RM :
RS/Ruangan :
Diagnosa Medis :

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama initial :
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat Tanggal Lahir/ usia :
(tahun)
4. Golongan darah (rhesus) : A / B / AB / O (Rhesus: + / -)
5. Status : Kawin
6. Agama : Islam
7. Suku/Kewarga negaraan :
8. Latar belakang pendidikan: S D
9. Jenis pekerjaan :
10. Pendapatan per Bulan :
11. Alamat :

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama initial
2. Jenis kelamin :
3. Golongan darah :
4. Latar belakang pendidikan :
5. Jenis pekerjaan :
6. Hubungan dengan Klien :
7. Alamat :
II. STATUS KESEHATAN
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat keluhan utama :
………………………………………………………………………………………..
…………………..……………………………………………………………….………
………………………..………………………………….………………………………
……………………………………………………………………………….……………
…………………..……………………………………………………………………….
………………………………..…………………………………………………………
……………………….……………………………………………………………….…
……………………………..…………………………..………………………….………
….…………………………………………………….………………………………..…
………………………
3. Keluhansaatpengkajian :
….……………………………………………………………………………………..
…………………..……………………………………………………………….………
………………………..………………………………….…….…..……………………
………………………………………………………………………………….…………
……………………..………………………………………………………………….…
……………………………..…………………………………………………….………
…………………….……………………………………………………………….……
…………………………..………………..……….………………………………………
……………………….………………………………..…………………………..………
………..………

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Apakah pernah menderita enyakit Yang Sama Seperti ini,Kapan?
2. Riwayatpenyakitsebelumnya
Diagnosaapa, Kapan :
Dirawatdimana :
3. Riwayatoperasi :
Dirawatdimana :
4. Riwaya menerima ansfusi darah, Kapan?
5. Riwayatalergi
Alergi terhadap apa :
Sejakkapan :
Reaksi :
Tindakan :
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Penyakit-penyakit keturunan:
2. Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah: Orang
3. Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor, resiko:

4. GENOGRAM (untuk tiga generasi)

V. AKTIVITAS dan KEBIASAAN SEHARI-HARI
No Aktivitas Sebelumsakit Sekarang
1. Polamakan TERATURTIDAK TERATURTIDAK
TERATUR TERATUR
Frekuensi ………………X sehari …………… X sehari
Jumlah ± …………..………… Sdm ± …………..………… Sdm
Menu favorit …………………...……………… …………………...………………
Kebiasaan ngemil
2. Pola tidur Malam = ± ……………. Jam, Malam = ± ……………. Jam,
dalamsehari Siang/Sore = ± ………… Jam Siang/Sore = ± ……… Jam

Ada keluhan?

No Aktivitas Sebelumsakit Sekarang

3. PolaBAK ± …………………Xsehari ± ………………. Xsehari
Warna …………………...…………
………………
………………
Jumlah ± …………..………cc/hari ± ………………cc/hari
Ada keluhan ………………………………… ………………………………

4. Pola BAB ± …………………Xsehari ± …………..… Xsehari

Warna
Konsistensi
Ada keluhan
5. Polaseksual AktifPasif AktifPasif
Ada Keluhan?
6. Kebiasaanolahraga ± …………..………X/Minggu ± …………..… X/Minggu
7. Ritual Keagamaan
8. Merokok Tidak Ya Tidak ya
Frekuensi = ±. Frekuensi = ±
Bungkus/Hari bungkus/hari
9. Minumalkohol tidak ya Tidak ya
Frekuensi = ± …….Sloki Frekuensi = ± ……..….Sloki
 10. Jenisobat yang dikonsumsi di rumah (namadandosisnya) :5 Tidak Ada Ada
a.
b.
c.
VI. KONDISI PASIEN
1. Keadaan umum : Penampilan :
2. Bentuktubuh/postur :
3. Hygiene personal : Bersih Tidak Bersih Ada Bau Khas
4. Ekspresiwajah :
5. Gaya/carabicara : Gerakaninvolunter : tidak ada ada

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. KESADARAN : Compos MentisApatisDelirium
SomnolenSoporKoma
2. GCS : Eye= Verbal= Motorik=
3. TINGGI BADAN : cm
4. BERAT BADAN : Kg
5. TANDA-TANDA VITAL
Tekanandarah : mmHg
Nadi : kali/menitregulerireguler
Suhubadan : °C
Pernapasan : kali/menit
6. KEPALA
Inspeksi:
*Keadaankepala :
*Bentukkepala :
*Jenisrambutdanwarna :
*Penyebaranrambut : *Kebersihanrambut :
Palpasi:
*Benjolan :
*Nyeri :
*Luka :

7. WAJAH
Inspeksi:
*Bentuk : Simetri Asimetri
*Warnakulit : MerataTidak Merata
Palpasi:
 *Benjolan : Tidak AdaAda
*Lesi : Tidak AdaAda
*Nyeri : Tidak AdaAda
Teskekuatanotot-Ototwajah :
Tessensitivitaskulitwajah :

8. Mata
Inspeksi:
*Alismata : Simetri Asimetri
*Bulumata: Penyebaran, Warna :
*Keadaanpalpebra, Warna : BAIKOEDEMACEKUNG
*Keadaankonjungtiva, warna : PUCAT MERAH IKTERIK 
*Warnasklera : MERAH/IRITASIIKTERIK .
*Ukuran pupil : Kanan = ±….……… mm Kiri= ± mm
*Reaksi pupil cahayalangsung : Kanan + / - Kiri + / -
*Alat bantu : TIDAK ADA ADA
*Hordeolum : TIDAK ADA ADA
Teslapangpandang : KOORDINASI BAIK KOORDINASI
TIDAK BAIK
Tesotot/reaksidekat : BAIK LEMAH/KELAINAN
Tesbutawarna : TIDAK BUTA WARNA
Tesketajamanpenglihatan :

9. TELINGA
Inspeksi:
*Keadaantelinga
*Kebersihantelinga
*Membran timpani
*Serumen
*Pengeluarancairan
*Tinitus
*Menggunakanalat bantu
Palpasi:
*Nyeri
*Benjolan
Tespendengaran:
Rinnie (hantaranudaradanos)
Weber (hantarantulang)
Swabach (os.matoid)
: NORMAL ABNORMAL
: BERSIH KOTOR
: NORMAL ABNORMAL
: TIDAK ADA ADA
: TIDAK ADA ADA
: TIDAK ADA ADA
: TIDAK ADA ADA
: TIDAK ADA ADA
: TIDAK ADA ADA
: Kanan=normal /abnormalKiri=normal /abnormal
: Kanan=normal /melemahKiri= normal /melemah
: Kanan=normal /abnormalKiri=normal /abnormal
10. GIGI DAN MULUT
Inspeksi:
*Keadaan bibir : Lembab Kering Pecah-Pecah Luka
*Warna bibir :
*Warna mukosa mulut :
*Kebersihan lidah : bersih kotor
*warna lidah :
*kebersihan gigi : bersih tidak bersih.
*kondisi gigi : lengkaptidak lengkap
*Keadaan tonsil :
*Caries : tidak ya
*karang gigi : tidak ya
*stomatitis : tidak ya
*ginggivitis : tidak ya
*memakai gigi palsu : tidak ya
*menggunakan asesoris : tidak ya
*gangguan bicara : tidak ya
*gangguan menelan : tidak ya
Tespengecapa, gangguan : ManisNormalAbnormal
Pahit normal tabnormal
Asam normal abnormal.…
Asin normalabnormal.
11. Hidung dan sinus
Inspeksi:
*Keadaan septum nasi :
*Kebersihan mucosa :.
*Epistaksis :
Palpasi:
*Menggunakan implan : tidak ya
*sinusitis : frontal nyeri tidak nyeri
Etmoida nyeri tidak nyeri
Maxilaris nyeri tidak nyeri
Tespenghidu : normal abnormal

12. Leher
Inspeksi:
*letak trachea, posisi leher : ,simetris tidak simetris
*vena jugularis, ketinggian (cm) :
*struma :
*kelenjar thyroid :
 Auskultasi:
*artericarotis : tidak dengar terdengar
Palpasi:
masa :
nyeri :

13. Dada dan punggung

a. Paru-paru
Inspeksi:
*Bentuk dada : normochest barrel chest
funnel chest pigeon chest
khyposcoliosis
*pergerakan dada saatnapas : simetris tidak simetris
fail chest
*upayapernafasan : penggunakan otot-otot pernafasan
tidak menggunakan otot-otot bantu
*pola pernapasan : teratur tidak teratur
*jenispernapasan : perut dada/diagfragma
*empisema Subkutis :tidakada ada
Palpasi:
*Massa :
*Nyeri :
*Vocal fremitus : simetris tidak simetris
*fraktur costae : tidak adaada
Perkusi:
*suara paru-paru : sonor hipersonor
Auskultasi paru-paru:
*suaranapas, letak : bronkial,
bronkovesikular,
vesikular,
*bunyitambahan : ronchi kanan + / - kiri + / -
rales kanan + / - kiri + / -
whezing kanan + / - kiri + / -
b. Jantung
Menggunakan benda asing : ring atau stent +/-
Inspeksi:
*ictus cordis, lokasi : tidak terlihatterlihat
 Palpasi:
*ictus cordis, lokasi, lokasi : tidak terabateraba
Perkusi:
*batas jantung : Atas = Ics Ii Mid Sternalis
Bawah = Ics V
Kanan = Ics Iv Mid Sternalis Dex.
Kiri =Ics V Mid Sternalis Sin
Auskultasi:

Bunyi Jantung I : bunyi tunggal

· Bunyi Jantung II : bunyi tunggal
· Bising/murmur : tidak ada
· Frekuensi denyut jantung : 100×/menit

auskultasi:
*Bunyijantung I dan II : regulerireguler/tidak teratur
*bunyitambahan : murmur= + / - gallop = + / -
c. Punggung (bagianbelakang)
Inspeksi:
*Bentuk tulang punggung : normal
*menggunakan implant : tidak

palpasi:

*nyeriketuk, lokasi :
*frakturvetebra : cervical (7) =
thorax (12) =
lumbal (5) =
sacral (5) =
coxigis (4) =
14. Abdomen
inspeksi
*bentukperut :
*kulit :
*umbilikus : hernia + / - inflamasi + / -
*menggunakanbendaasing :
*stoma (kolostomi) :
*ascites :
*luka :
Auskultasi
*aorta abdomen :
*bising usus :
 *peristaltik usus : x/menit

Palpasi
*hepar : tidak terabateraba
*lien : tidak terabateraba
*nyeritekan, kuadran : tidak ya
*nyerilepas, kuadran : tidak ya
*massa :
Perkusi
*bunyi : timpanihipertimpani

a. Pria
Inspeksi:
*Kondisi penis : normal
*Orifisiumuretraeksternal :
*Hygiene :
*Warnakulit scrotum :
*Menggunakanbendaasing :
*Hidrocele :
*Phymosis :
*Infeksijamur :
Palpasi:
*Nyeri :
*Masa :
*Hernia :.
15. Rectum/Anus
Inspeksi:
*Hygiene :
*Luka :
*Pendarahan :
*Haemoroid :
Palpasi:
*Kekuatansfingterani :
*Nyeri :
*Benjolan
*Masa :
16. Extermitas
a. ExtermitasAtas
Inspeksi:
*Keadaan : simetri
 *Jumlahjari :
*Warnakuku :
*ROM :
*Capillary Refill Time (CRT) :
*Luka, lokasi :
*Clubbing finger :
Palpasi:
*Nyeriotot :
*Tonus otot :
*Kekuatanotot :

Perkusi:
*Refleksbiceps :
*Reflekstriceps : Extermitas Bawah
Inspeksi:
*Keadaan : simetriasimetri
*jumlahjari :
*Warnakuku :
*ROM :
*Luka, lokasi :
*Oedema :

Palpasi:
*Hernia femoralis :
*Nyeri otoT
*Oedema (grade) :
*Kekuatanotot :

Perkusi:
*Reflekspatella :
*Reflekspatologis :

17. Kulit
*Warna :
*Turgor :
*Kelembaban :
*Rash :
 *Lesi :
*Benjolan :
*Masa :

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laborataorium : darah

JENIS tgl tgl tgl Nilai

PEMERIKSAAN normal
IX. PENATALAKSANAAN (pemberianterapi)
1. Terapi medis (uraikan).

2. Diet (uraikan).