A.

SURAT PERMOHONAN IZIN OPERASI

KOP SURAT BADAN USAHA

………………………, …, ..………, ……
Kepada
Nomor : ……. Yth. Sdr. Administrator Pelayanan
Lampiran : ……. Perizinan Terpadu (P2T)
Perihal : Permohonan Izin Operasi Provinsi Jawa Timur
Jl. Pahlawan 116
di
SURABAYA

Dalam rangka usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri dengan
kapasitas pembangkit tenaga listrik di atas 200 kVA yang fasilitas instalasinya dalam
Daerah Provinsi Jawa Timur, dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Operasi
dengan kelengkapan dokumen :
1. Persyaratan Administratif
a. Surat Permohonan;
b. Identitas Pemohon (fotocopy berwarna KTP dan NPWP Direktur);
c. Profil Badan Usaha/Company Profile (Visi, Misi dan Struktur Organisasi);
d. Akta Pendirian Badan Usaha;
e. Nomor Pokok Wajib Pajak Perusahaan (fotocopy berwarna).

2. Persyaratan Teknis
a. Lokasi Instalasi termasuk tata letak (dari Google earth dan gambar situasi/siteplan);
b. Diagram Satu Garis (Single Line Diagram);
c. Jenis dan Kapasitas Instalasi Penyediaan Tenaga Listrik;
d. Jadwal Pembangunan;
e. Jadwal Pengoperasian;
f. Sertifikat Laik Operasi (SLO) (fotocopy berwarna);
g. Sertifikat Kompetensi Tenaga Teknik (SKTT) (fotocopy berwarna).

3. Persyaratan Lingkungan
a. Tata Ruang/Rencana Tata Ruang Wilayah/IPR (keterangan);
b. Dokumen Amdal/Dokumen UKL-UPL.

Demikian permohonan kami, atas perhatian Bapak/Ibu*), kami ucapkan terima

kasih.

*) Sesuaikan dengan keperluan

Hormat kami,
Jabatan

tanda tangan, materai, dan stempel

(Nama Lengkap)
B. FORMULIR ISIAN PERMOHONAN IZIN OPERASI

KOP SURAT BADAN USAHA

FORMULIR ISIAN PERMOHONAN IZIN OPERASI

A. Data Administrasi
1. Nama Pemohon : ........................................................
2. Alamat Pemohon : ........................................................
3. Nomor Identitas Pemohon : ........................................................
4. NPWP Pemohon : ........................................................
5. Nama Badan Usaha : ........................................................
6. Alamat Badan Usaha : ........................................................
7. Telp./HP./Faks. Badan Usaha : ........................................................
8. Akta Notaris/Keterangan Pemohon
o Akta Pendirian (untuk badan usaha)
Nomor/Tanggal : ........................................................
Notaris : ........................................................
o Akta Perubahan (untuk badan usaha)
Nomor/Tanggal : ........................................................
Notaris : ........................................................
9. NPWP Badan Usaha : ........................................................
10. Izin Operasi : Pembangkit/Transmisi/Distribusi *)
11. Energi yang digunakan : Air/Bensin/Solar/IDO/Residu/Gas/Kayu/Batubara*)
12. Perkiraan Penggunaan Energi Pertahun**)
a. Air : ........................................................
b. Bensin : ........................................................
c. Solar : ........................................................
d. IDO : ........................................................
e. Residu : ........................................................
f. Gas : ........................................................
g. Kayu : ........................................................
h. Batubara : ........................................................
13. Penggunaan : Utama/Cadangan/Darurat/Sementara *)
14. Kelompok Pemakai : BUMN/BUMD/Koperasi/Swasta/Lembaga *)
15. Alasan Pengajuan Izin Operasi : ........................................................

B. Data Teknis
1. Data Mesin Penggerak/Turbin
Data Mesin Mesin No.
Penggerak/Turbin I II III IV dst.
Jenis (air, diesel, uap, dst)
Merek
Tipe
Buatan Negara/Tahun
Daya (PK/HP)
Rpm
 2. Data Generator
Generator No.
Data Generator
I II III IV dst.
Merek
Tipe
Buatan Negara/Tahun
Fasa
Frekuensi
kVA
kW
Volt
Amp
Cos
Rpm

3. Jaringan Transmisi
a. Panjang Saluran : .......................................... kms
b. Tegangan : .......................................... volt

4. Jaringan Distribusi
a. Panjang Saluran : .......................................... kms
b. Tegangan : .......................................... volt

5. Sambungan listrik dari dan ke pihak lain

a. Dari badan usaha lain : ..........................................
b. Daya tersambung : .......................................... kVA

6. Jadwal Pembangunan/Pengoperasian
Contoh (melampirkan jadwal)
Pelaksanaan
Uraian Kegiatan
20… 20… 20…
Study Kelayakan
……
……
Konstruksi
Uji Laik Operasi
Operasi

C. Lokasi
Lokasi Instalasi Penyediaan Tenaga Listrik
Desa/Kelurahan : ..........................................
Kecamatan : ..........................................
Kabupaten/Kota : ..........................................
Provinsi : ..........................................

D. Data Lingkungan

Demikian data ini disampaikan dan saya bertanggung jawab atas kebenaran
data tersebut, apabila dikemudian hari ditemui bahwa ada data/dokumen yang tidak
benar yang berdampak pada pengenaan sanksi, maka saya dan badan usaha/Pemohon
yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
*) Sesuaikan dengan keperluan Hormat kami,
**) Coret yang tidak perlu Jabatan
***) Surat Permohonan dan persyaratan dimasukkan ke dalam-
odner (diplong), tidak dijilid
tanda tangan, materai, dan stempel

(Nama Lengkap)