POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI

ANGKA PATUHAN CUCI TANGAN DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI

TAHUN 2019

SBLM KONTAK DG PX SBLM MLKKN TNDKN ASEPTIK STLH TRKN CAIRAN TBH PX STLH KNTK DG PX
NO BULAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

PENANG

(___________
 STLH MNGGLKN LINK.PX
RATA RATA
YA TIDAK

PENANGGUNG JAWAB

______________________)
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI

FORMULIR AUDIT CUCI TANGAN DI RUMAH SAKIT BHAY

BULAN .................................................
RUANG .........................................

HAND HYGIENE 6 LANGKAH PROFESI SBLM KONTAK DG PX SBLM TNDKN ASE

NO NAMA
HR HW YA TIDAK DOKTER PERAWAT NAKES LAIN YA TIDAK YA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
TOTAL

KETERANGAN
HR: Beri Tanda( v) bila menggunakan hand rub
HW : Beri tanda (v) bila cuci tangan menggunakan air

SKORE :
Jumlah Yang Melakukan Hand Hygiene X 100
Jumlah seluruh Petugas
N DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI
.................................
..................................

SBLM TNDKN ASEPTIK STLH TRKN CAIRAN TBH PX STLH KNTK DG PX STLH MNGGLKN LINK.PX
KESIMPULAN
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

KEPALA RUANG IPCLN

(.....................................) (.....................................)
pkpo