FORMULIR PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS

(CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS
RSU DADI KELUARGA
NamaDokter : TandaTangan :
DOKTER
dr. Ajeng Putri T, Sp. S SPESIALIS SARAF
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah
ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan
dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :
Pelatihan : Terlampir Tanggal : Terlampir Institusi : Terlampir
Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia
DOKTER SPESIALIS Berlaku hingga tanggal :
Surat Ijin Praktek Berlaku hingga tanggal :
Petunjuk
Untuk dokter : Untuk KSM :
Tuliskan kode untuk dokter rmenurut Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
permintaan sejawat sesuai daftar “kode untuk Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap
dokter” yang tersedia. Setiap kategori yang ada dokter sesuai dengan kode yang tersedia.
dan / atau Kewenangan Klinis yang diminta Cantumkan persetujuan yang tersedia. Persetujuan
harus tercantum kodenya. Pengisian harus KSM kepada Komite Medik untuk pemberian
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis Penugasan Klinis (clinical appointment) dari
yang tercantum. Tanda tangan di cantumkan Direktur RSU Dadi Keluarga. Bubuhkan tanda
pada akhir bagian I (Kewenangan Klinis). Jika tangan Mitra Bestari pada akhir bagian II
terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar (rekomendasi KSM).
Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.
Kode Untuk Dokter : Kode untuk KSM :
1 : tidak dimintakan kewenangannya, karena 1 : tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia,
fasilitas tidak tersedia. 2 : tidak disetujui, karena bukan kompetensinya.
2 : tidak dimintakan kewenangannnya, karena 3 : disetujui dibawah supervisi.
diluar kompetensinya. 4 : disetujui, berwenang penuh.
3 : memerlukan supervisi.
4 : kompetensi sepenuhnya
Tanggal : Mengetahui Koordinator KSM : Tanda Tangan
Koordinator KSM :

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

1
 Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan bagi Dokter Spesialis dalam pengelolaan pasien di RSU
Dadi Keluarga berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.
KEWENANGAN KLINIS Baru Rekomendasi KSM
1. Neurovascular - stroke
2. Neuroinfeksi
- Infeksi SSP
- Rabies
- HIV / Neuro AIDS
- Malaria serebral
- Tetanus
3. Neurotraumatologi
- Trauma kranioserebral
- Trauma medulla spinalis
4. Epilepsi dan kejang
- Epilepsi
- Kejang
5. Neuroonkologi
6. Gangguan gerak
- Gangguan gerak secara umum
- Penyakit Parkinson
- Ataksia dan gangguan gait
7. Gangguan saraf tepi, otonom dan otot
- Gangguan saraf tepi
- Sindrom Guillian Barre
- Gangguan saraf otonom
- DMP (Duchenne disease)
8. Penyakit motor neuron
9. Neurogeriatri
10. Neurobehavior
11. Neuroimunologi
- Miastenia gravis
- Multipel sklerosis
12. Neurootologi
13. Gangguan tidur
14. Neuropediatri
15. Neurooftalmologi
- Diplopia
- Penurunan visus
16. Neurotoksikologi
17. Neurorestorasi dan rehabilitasi
18. Neurointensif / emergensi
19. Nyeri
- Nyeri Neuropatik
- Nyeri Nosiseptik

2
20. Elektroensefalografi (EEG)
21. Brain Mapping
22. Elektroneuroniografi (EMNG)
23. Pungsi lumbal
24. Mielografi
25. Carotid Doppler
- Carotid Doppler
- Transcranial doppler (TCD)
26. Tes perspirasi
27. Evoked potential
28. Trombolisis
29. Injeksi intra-artikular
30. Neurointervensional
31. Injeksi botox
32. Tes tensilon
33. Biopsi otot dan saraf
34. phlebotomy

3
 BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIS

DISETUJUI
TIDAK
Rekomendasi DISETUJUI DENGAN
DISETUJUI
CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Daftar Kelompok Staf Medis

No : Nama : Unit Kerja / Jabatan : Tanda tangan :
1.
1.
2.
2.

3.
3.

BAGIAN III : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI DENGAN
Rekomendasi DISETUJUI TIDAK DISETUJUI
CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medik, Ketua Sub Komite Kredensial,

dr. Setia Rini, MM