Lampiran : Keputusan Direktur RSUD. Prof. Dr.

Margono Soekarjo Purwokerto Tentang Revisi Kebijakan

Pelayanan Instalasi Patologi KLinik di RSUD. Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
Nomor : 445 / 13530a / IV / 2016.

REVISI KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI PATOLOGI KLINIK

RSUD. PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

1. Instalasi Patologi Klinik adalah Instalasi yang melaksanakan pelayanan

pemeriksaan spesimen klinik untuk mendapatkan informasi tentang kesehatan
perorangan terutama untuk menunjang upaya diagnosis penyakit, penyembuhan
penyakit, dan pemulihan kesehatan.
2. Penyelenggaraan Instalasi Patologi Klinik :
a. Memenuhi kriteria organisasi, ruang dan fasilitas, peralatan, bahan, spesimen,
metode pemeriksaan, mutu, keamanan, pencatatan dan pelaporan;
b. Didukung oleh ketersediaan sumber daya yang beroientasi kepada keselamatan
pasien, dan standar prosedur operasional;
c. Menjamin akurasi hasil pemeriksaan;
d. Alur pelayanan teratur dan nyaman bagi pasien;
e. Rumah sakit mempunyai sistem untuk memberikan pelayanan laboratorium,
termasuk pelayanan patologi klinik, yang dibutuhkan pasien rumah sakit,
pelayanan klinis yang diberikan, dan kebutuhan para pemberi pelayanan.
Pelayanan laboratorium diorganisir dan diberikan sesuai standar nasional, undang-
undang dan peraturan yang berlaku.
f. Pelayanan laboratorium, termasuk yang diperlukan untuk gawat darurat, dapat
diberikan di dalam lingkungan rumah sakit, atau dengan melakukan kerjasama
dengan pihak lain, atau keduanya. Pelayanan laboratorium harus tersedia di luar
jam kerja untuk gawat darurat.
g. Dilaksanakan dalam 24 jam yang terbagi dalam tiga shift pelayanan dengan
dilakukan serah terima dan laporan jaga antar shift.
h. Pelayanan Laboratorium kasus gawat darurat , meliputi bedah, non bedah dan
kebidanan,
i. Khusus untuk permintaan pemeriksaan laboratorium di instalasi Gawat Darurat
diprioritaskaan pemeriksaan darah lengkap
3. Dapat dibentuk pelayanan satelit sesuai dengan kebutuhan yang merupakan bagian
dari Instalasi Patologi Klinik.
4. Sistem manajemen mutu mencakup pendidikan dan pelatihan berkelanjutan,
pemantapan mutu internal, pemantapan mutu eksternal, verifikasi, validasi, audit
internal dan eksternal.
5. Pemeriksaan yang dilaksanakan di Instalasi Patologi Klinik adalah pelayanan
hematologi, pelayanan kimia klinik, pelayanan serologi imunologi, dan pelayanan
mikrobiologi dengan waktu penyelesaian kurang dari 140 menit, kecuali :
a. Permintaan pemeriksaan yang terbatas, maksimal waktu penyelesaian adalah 3
hari, dan
b. Pemeriksaan kultur dan sensivitas antibiotik, waktu penyelesaian 5 hari.
6. Pemeriksaan Patologi Klinik dimulai dari permintaan pemeriksaan, pengambilan /
penerimaan spesimen dan identifikasi spesimen, pengiriman, penyimpanan dan
pengawetan spesimen, pencatatan, penelusuran (tracking) spesimen dan release
hasil pemeriksaan yang telah diverifikasi di paper dan atau electronik oleh dokter
Patologi Klinik.
7. Permintaan pemeriksaan baik dengan paper maupun electronik harus dilengkapi
dengan identitas pasien, diagnosis, dan nama dokter pengirim dengan lengkap dan
jelas.
8. Setiap pemeriksaan/tes yang dilaksanakan, ditetapkan nilai ambang kritis dan
nilai/rentang nilai rujukan normal yang di evaluasi secara berkala.
9. Pada kondisi ditemukan hasil pemeriksaan yang kritis perlu dilakukan :
a. Pelaporan hasil yang kritis sebelum diserahkan;
b. Metode kolaboratif terhadap pemberian hasil;
c. Monitoring dan evaluasi prosedur pemeriksaan.
10. Penyerahan hasil pemeriksaan harus disertai bukti serah terima yang ditandatangani
oleh pihak penerima dan petugas Instalasi Patologi Klinik.
11. Pada keadaan terdapat keterbatasan pelaksanaan pemeriksaan di rumah sakit maka
spesimen dapat dilakukan pemeriksaan di laboratorium yang memiliki kerjasama
dengan rumah sakit.
12. Laboratorium yang memiliki kerjasama dengan rumah sakit secara teratur
memberikan laporan pelayanan dan dilakukan review kontrol mutu atas pelayanannya,
diserahkan kepada Direktur.
13. Petugas yang melaksanakan pemeriksaan/tes dan melakukan interpretasi hasil tes
harus memiliki kompetensi dan memiliki kewenangan yang ditetapkan oleh direktur,
dan dalam melaksanakan tugasnya disupervisi oleh seorang supervisor.
14. Bila diperlukan diagnostik spesialistik seperti parasitologi, virologi atau toksikologi
maka dapat melakukan konsultasi kepada ahlinya.
15. Instalasi Patologi Klinik dipimpin oleh seorang dokter spesialis Patologi Klinik sebagai
penanggung jawab, yang memilki Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Ijin Praktek
(SIP).
16. Kepala Instalasi Patologi Klinik bertanggung jawab untuk :
a. Membuat program kerja, program mutu dan program keselamatan/keamanan
pelayanan Instalasi Patologi Klinik;
b. Membuat laporan kinerja Instalasi secara berkala dan laporan insiden keselamatan
sesuai alur yang ada di rumah sakit;
c. Pengawasan administratif;
d. Menjaga terlaksananya setiap program kontrol mutu;
e. Memberi rekomendasi pelayanan kepada laboratorium luar;
f. Melakukan monitoring dan evaluasi (sebagai supervisor) semua pelayanan patologi
klinik baik di dalam instalasi maupun di luar instalasi (ruang perawatan).
17. Pada pelaksanaan pelayanan, Kepala Instalasi Patologi Klinik dibantu oleh Sekretaris
dan Penanggungjawab dalam organisasi Instalasi Patologi Klinik.
18. Penanggungjawab melakukan pengawasan harian atas pelayanan di unit kerja
masing-masing, termasuk memastikan terlaksananya kebijakan rumah sakit di unit
kerja masing-masing.
19. Perencanaan kebutuhan reagen, bahan medis habis pakai (BMHP) dan consumable
untuk kebutuhan satu bulan, dengan mempertimbangkan anggaran yang tersedia;
penetapan prioritas; sisa persediaan; data pemakaian periode yang lalu, waktu tunggu
pemesanan; dan rencana pengembangan.
20. Harus dilakukan pencatatan dan pelaporan terhadap penerimaan dan penggunaan
reagen, Alat Kesehatan, dan BMHP termasuk dari sumbangan/dropping/hibah dan
sampel.
21.
22. Pengendalian persediaan reagen, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai
(BMHP) perlu pelaksanaan Stok opname yang dilakukan secara berkala.
23. Penyimpanan reagen harus dapat menjamin kualitas dan keamanan sesuai dengan
persyaratan, serta keamanan dari kehilangan atau pencurian.
24. Pembelian reagen, Alkes dan BMHP dilakukan oleh Unit Layanan Pengadaan (ULP)
dengan perencanaan kebutuhan dari Instalasi Patologi Klinik.
25. Seluruh staf Instalasi Patologi Klinik harus melaksanakan :
a. Orientasi untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja;
b. Mendapatkan pelatihan – pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan
berbahaya yang baru.
26. Bila ditemukan insiden keselamatan pasien (IKP) harus tercatat dan harus dilaporkan
sesuai ketentuan pelaporan dari Sub Komite Keselamatan Pasien.

Direktur RSUD Prof. Dr.Margono Soekarjo

Purwokerto

Dr. Haryadi Ibnu Junaedi, Sp.B

Pembina Utama Muda
NIP. 19620208 198901 1 001