Lampiran 3

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

Ruang rawat : Tanggal dirawat :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : ____________ (L/P) Tanggal Pengkajian : _______
Umur : ____________ No. Rekam Medik : _______
Informan :

II. ALASAN MASUK

_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya :
Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil

3. Pelaku / Usia Korban /Usia Saksi / Usia

Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindak kriminal
Jelaskan No 1, 2, 3 : _____________________________________________________
___________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________
___________________________________________________
 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/Perawatan

_______________ ________________ ________________
_______________ ________________ ________________

IV. FISIK
1. Tanda Vital TD : _______ N : _______ S : _______ P : _______
2. Ukuran TB : _______ BB : _______

Jelaskan : _________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram (lihat petunjuk)

Jelaskan : __________________________________________________________________
Masalah keperawatn : ________________________________________________________

2. Konsep diri
a. Citra tubuh : ________________________________________________________
b. Identitas : ________________________________________________________
________________________________________________________
c. Peran : ________________________________________________________
d. Ideal diri : ________________________________________________________
e. Harga diri : ________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________

3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat : _________________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
 c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________

4. Spritual
a. Nilai dan keyakinan : ___________________________________________________
_______________________________________________________________________
b. Kegiatan ibadah : ________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan __________________________________

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak Rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian

tidak sesuai tidak seperti biasa

Jelaskan : _________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan

Jelaskan : _________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________
3. Aktivitas motorik

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : _________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________

4. Alam perasaan

Sedih Ketakutan Putus Asa

Khawatir Gembira Berlebihan

Jelaskan : _________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : _________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah Tersinggung

Jelaskan : _________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________

7. Persepsi Halusinasi
 Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penciuman

Jelaskan : _________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________

8. Proses pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of ideas Blocking Pengulangan
pembicaraan/
persevarasi

Jelaskan : _________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________

9. Isi pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siap pikir Kontrol pikir
Jelaskan : _________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi : Waktu Tempat Orang

Jelaskan : _________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________
 11. Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : _________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu
Berkonsentrasi berhitung sederhana
Jelaskan : _________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : _________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : _________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. Defekasi/berkemih
Bantuan minimal Bantuan total
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
 Bantuan minimal Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : ____________ s.d. ____________
Tidur malam lama : ______________ s.d. ___________
Aktivitas sebelum/setelah tidur : ______________ s.d. ____________

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
7. Pemeliharaan Kesehatan

Ya Tidak
Perawatan Kesehatan
Sistem Pendukung

8. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapian rumah
Mencuci pakaian
Mengatur keuangan
Aktivitas di luar rumah

9. Aktivitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain

Jelaskan : ______________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya Lainnya

Masalah Keperawatan : _______________________________________________________

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
__________________________________________________________________________
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraiakan
__________________________________________________________________________
 Masalah dengan pendidikan, uraiakan
__________________________________________________________________________
 Masalah dengan pekerjaaan, uraikan
__________________________________________________________________________
 Masalah dengan perumahan, uraikan
__________________________________________________________________________

 Masalah dengan ekonomi, uraikan

__________________________________________________________________________
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
__________________________________________________________________________
 Masalah lainnya, uraikan
__________________________________________________________________________

Masalah keperawatan ___________________________________________________________

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG :

Penyakit jiwa Minum alkohol
Faktor presipitasi Reaksi lambat/berlebihan
Koping Bekerja berlebihan
Lainnya : _____________________________________________________________
 Masalah Keperawatan ___________________________________________________

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosis medik : ______________________________________________________________
______________________________________________________________
Terapi medik : ______________________________________________________________
______________________________________________________________

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

______________________________________________________________________________

XIII. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

______________________________________________________________________________