FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS RT :

NO :

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur keluarga :

Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar anggota keluarga

Umur Kead fisik
No Nama Hub Agama Pendd Pek. Ket.
L P Kelg Sehat Sakit

II. LINGKUNGAN FISIK

1. Perumahan
a. Kepemilikan: ( ) sewa , ( ) numpang, ( ) milik sendiri
b. Jenis : ( ) Permanen, ( ) semi permanen, ( ) tidak permanen
c. Lantai : ( ) tanah, ( ) papan ( ) tegel/semen
d. Ventilasi : ( ) baik, ( ) kurang.
e. Apakah jendela dibuka setiap hari ( ) ya, ( ) tidak.
f. Penerangan ( ) baik, ( )Cukup, ( ) kurang
g. Luas kamar tidur ( ) memenuhi syarat, ( ) tidak memenuhi sarat.
(disesuaikan antara luas kamar dan jumlah penghuni).
h. Berapa luas rumah : m2.
2. Halaman Rumah
a. Pemanfaatan pekarangan ( ) ya, ( ) tidak
b. Jenis pemenfaatan pekarangan
( ) sayuran ( ) buah-buahan ( ) toga
( ) tanaman ( ) lain-lain, sebutkan

3. Pembuangan
a. Dimana keluarga buang air besar:
( ) sungai, ( ) selokan, ( ) sembarang tempat, ( ) WC,
( ) lain-lain sebutkan, ..........
Alasan buang air besar di tempat itu...................

b. Kepemilikan jamban : ( ) ya, ( )tidak

c. Bila ya Jenis jamban ( )septik tank, ( ) wc cemplung
d. Jarak dengan sumber air ( )kurang 10 m, ( )lebih 10 m
e. Kondisi jamban ( )terawat, ( )tidak terawat

1
 4. Sumber air
a. Penyediaan air bersih
( ) PDAM, ( )sumur pompa, ( )sumur gali, ( )mata air,
( )sungai, ( )beli
b. Penyediaan air minum :
( ) PDAM, ( )sumur pompa, ( )sumur gali, ( )mata air,
( )sungai, ( )beli
c. Pengelolaan air minum ( )dimasak, ( )tidak dimasak

5. Tempat penampungan air

a. Jenis tempat penampungan air ( ) bak, ( ) gentong, ( ) ember,
( )lain-lain sebutkan__________.
b. Kondisi : ( ) tertutup, ( ) terbuka.
c. Pengurasan : ( ) ya, ( ) tidak.
d. Bila ya, berapa kali dalam seminggu
( ) 1kali, ( ) 2kali, ( ) lebih 3 kali.
e. Kondisi airnya : ( ) berbau, ( ) berwarna,
( ) berasa, ( ) tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna.

6. Pembuangan sampah dan limbah

a. Cara pembuangan sampah :
( ) ditimbun, ( )dibakar, ( ) tempat sampah umum,
( ) sungai, ( ) sembarang tempat, ( ) diangkut petugas.
b. Tempat pembuangan sampah ( )ada, ( )tidak.
c. Bila ada, ( )tertutup, ( )terbuka.
d. Pembuangan air limbah : ( ) got, ( ) sungai,
( ) sembarang tempat, ( ) penampungan, ( ) lain-lain sebutkan.
e. Kondisi saluran limbah ( ) terbuka, ( ) tertutup, ( ) lancar, ( ) tergenang.
f. Binatang yang banyak berkeliaran disekitar tempat sampah: ( ) lalat, ( ) kecoa,
( ) tikus, ( ) kucing, ( ) anjing, ( ) nyamuk, ( ) lain-lain, sebutkan;
g. Apakah lingkungan ini sering terjadi banjir? ( ) Ya, ( ) tidak.

7. Kandang ternak
a. kepemilikan kandang ternak : ( )ya, ( ) tidak
b. bila ya letak kandang ternak ( ) dalam rumah, ( ) diluar rumah
c. Berapa kali membersihkan ( ) 1Xsehari ( )2x sehari ( )2 hari sekali
d. Kondisi ( ) terawat, ( ) tidak terawat.

III. STATUS KESEHATAN

1. Sarana kesehatan
a. sarana kesehatan terdekat
( ) Rumah sakit, ( ) Puskesmas, ( ) balai pengobatan,
( ) Posyandu, ( )dokter praktek, ( ) Perawat, ( ) Bidan
b. Pemanfaatan sarana kesehatan ( ) ya, ( ) tidak
c. Bila tidak, alasannya ( ) sulit dijangkau, ( ) beaya, ( ) lain-lain sebutkan
__________________

2. Masalah kesakitan
a. apakah ada anggota keluarga yeng menderita penyakit (1 tahun terakhir).
( ) ya, ( )tidak, bila ya berapa orang...............
b. Bila ya sebutkan:
( ) diare ( ) ISPA
( ) Demam berdarah ( ) Asma
( ) Typhoid ( ) TBC
( ) Cacar air ( ) campak
( ) Hypertensi ( ) kuning
( ) Kencing manis
( ) Lain-lain sebutkan___________________
c. Sebelum dibawa ke pusat kesehatan, tindakan apakah biasanya yang dilakukan keluarga:
( ) Beli obat bebas, ( ) Minum jamu
( ) Lainya,sebutkan : . . . .
2
 d. Bagaimana upaya keluarga menolong anggota keluarga yang sakit ( ) ke Rumah sakit,
( ) ke puskesmas, ( ) ke dokter praktek. ( ) keperawat/bidan praktek,
( ) kedukun, ( ) lain-lain, sebutkan.____________
e. Sarana transportasi yang mudah untuk menuju pusat kesehatan adalah ( ) Bemo,
( ) Becak, ( ) Jalan kaki, ( ) Mobil pribadi, ( ) sepeda motor.

3. Kematian
a. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir ( )ya, ( )tidak
b. Bila ya, disebabkan oleh ( ) sakit, ( ) kecelakaan, ( ) lain-lain, sebutkan
____________

4. KIA / KB
a. PUS
1. Apakah ada PUS ( )ya, ( ) tidak
2. Bila ya, apakah menjadi akseptor KB : ( ) ya, ( ) tidak.
3. Bila ya jenis kontrasepsi yang dipakai: ( )IUD, ( ) suntik,
( ) pil, ( ) susuk, ( )kondom, ( )tubectomy, ( ) vasektomy.
4. Bila tidak alasannya, ( ) dilarang suami, ( ) agama,
( ) tidak tahu , ( ) lain-lain sebutkan _______________.
5. Apakah ada PUS yang Do KB : ( ) ya, ( ) tidak
6. Bila ya alasanya : ( ) dilarang suami, ( ) agama, ( ) tidak tahu,
( ) penyakit, ( ) ingin punya anak, ( ) lain-lain sebutkan ______

b. Bumil
1. Apakah ada Bumil : ( ) ya, ( ) tidak
2. Bila ya, umur kehamilan trimester : ( ) I, ( ) II, ( ) III
3. Bila ya kehamilan yang ke : ( ) 1, ( ) 2, ( ) 3, ( )>3
4. berapa usia bumil ( ) kurang 20 th, ( ) 20-30th, ( ) > 30 th.
5. Apakah mendapatkan TT ( ) ya, ( )tidak
6. Bila ya ( )lengkap, ( )belum lengkap
7. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya ( ) ya, ( ) tidak.
8. Bila ya, Trimester I .......kali,
Trimester II .....kali
Trimester III .....kali
9. bila ya : dimana : ( ) ke Rumah sakit, ( ) ke puskesmas,
( ) ke dokter praktek ( ) keperawat/bidak praktek, ( ) kedukun,
( ) lain-lain, sebutkan.____________
10. Bila tidak alasannya: ( ) dilarang suami, ( ) agama,
( ) tidak tahu , ( )beaya, ( ) lain-lain sebutkan.
11. Adakah penyakit / keluhan yang dirasakan bumil : ( )Badan dan kaki bengkak,
( ) mual dan muntah lebih 3 bulan, ( ) kurang darah, ( )tekanan darah tinggi,
( )tekanan darah rendah, ( ) lain-lain sebutkan _____________

c. Persalinan
1. pertolongan persalinan anak pada satu tahun terakhir oleh : ( ) Nakes,
( ) dukun terlatih, ( )dukun tidak terlatih
2. Bila kedukun alasanya : ( )tidak tahu, ( ) beaya, ( ) budaya,
( )lain-lain sebutkan _______________
3. Tempat pertolongan persalinan ( ) Rumaah sakit, ( ) puskesmas,
( ) polindes, ( ) dirumaah, ( ) bidaan/dokter praktek
4. Kondisi bayi : ( )lahir hidup, ( )lahir mati, ( )lahir cacat
5. Adakah neonatus yang meninggal dalam 1 th terakhir: ( ) ya, ( )tidak.
6. bila ya apa penyebabnya : ( )tetanus, ( )diare, ( )ISPA.
d. Buteki
1. Apakah ada buteki ( )ya, ( )tidak
2. bila ya apakah ibu meneteki anaknya ( )ya, ( )tidak
3. bila ya usia anak berapa :
( ) 1 hr- 6bulan, ( ) 6bl -2 tahun, ( ) lebih 2 th.
4. bila tidak alasanya :
( ) dilarang suami, ( ) tidak tahu ,
( ) penyakit, ( ) kecantikan,
3
 ( ) pekerjaan, ( ) lain-lain sebutkan _____
e. Balita
1. Apakah ada anak usia 0 – 1 tahun: ( ) ya, ( ) tidak
2. Imunisasi yang diberikan :
( )lengkap, ( )belum lengkap , ( ) belum di imunisasi.
3. Apakah ada anak usia 1 – 5 tahun : ( ) ya, ( ) tidak
4. Bila ya Imunisasi yang diberikan : ( ) lengkap, ( ) tidak lengkap, ( ) tidak di imunisasi.
5. Bila tidak di imunisasi, alasannya : ( ) tidak tahu, ( ) tidak ada manfaatnya,
( ) lain-lain sebutkan __________
6. Apakah anak memiliki KMS : ( ) ya, ( ) tidak
7. Apakah dapat membaca hasil KMS, ( ) ya, ( ) tidak
8. Apakah setiap bulan anak mengunjungi Posyandu ( ) ya, ( ) tidak
9. Bila ya, apakah BB anak : ( ) naik, ( ) tetap, ( ) turun.
10. Bila tidak alasanya :
( ) jauh dari posyandu, ( )tidak punya waktu,
( )merasa tidak ada manfaatnya, ( )lain-lain sebutkan_____________
11. Status gizi balita : ( )baik, ( )sedang, ( )buruk
12. Apakah anak mendapat makanan tambahan ( )ya, ( )tidak
13. Apakah anak mendapatkan vit A ( ) ya, ( ) tidak
f. Remaja
1. Apakah ada anak usia remaja ( )ya, ( )tidak
2. Bila ya apakah Kegiatan yang dilakukan :
( ) keagamaan, ( ) karang taruna, ( ) olah raga ( ) lain-lain sebutkan
__________
3. Penggunaan waktu luang : ( ) begadang, ( ) rekreasi, ( ) kursus ketrampilan,
( )lain-lain sebutkan, __________________
4. Kebiasaan yang dilakukan : ( ) merokok, ( )minum-minum,
` ( ) penggunaan obat-obatan / narkoba
g. Usia lanjut
1. Adakah usia lanjut ( ) ya, ( )tidak.
2. Bila ya , usia berapa ( ) 65 – 70 tahun, ( ) lebih 70 tahun
3. Apakah lansia memiliki keluahan penyakit ( )ya, ( )tidak
Bila ya sebutkan:
( ) Asma ( ) TBC
( ) Hypertensi ( ) Kencing manis
( ) Keumatik , arthritis ( ) Katarak
( ) osteophorsis ( ) Penyakit kulit
( ) Lain-lain sebutkan _______________
4. Upaya yang dilakukan :
( ) periksa sarana kesehatan, ( ) ke dokter praktek,
( ) ke dukun, ( ) perawat/bidan,
( ) dibiarkan, ( ) obati sendiri,
( ) lain-lain sebutkan ____________________
5. Penggunaan waktu senggang
( ) Berkebun, ( )jogging,
( ) senam, ( )lain-lain sebutkan________
6. Adakah kelompok usila: ( )ya, ( )tidak
7. Bila ya adakah kegiatan ( ) ya, sebutkan ____________
8. apakah sudah ada kader poksila ( ) ya, ( )tidak
Pendapat:
Masalah apa yang saudara keluhkan di dusun ini………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Saran apa atas keluhan saudara:………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Sidoarjo,
Praktikan,

(_________________)
4
 Lembar Observasi

I. Lingkungan Fisik:
A. Perumahan:
1. Jenis lantai:
( ) tanah ( ) plester
( ) tegel/keramik ( ) papan.
2. Dinding rumah terbuat dari:
( ) tembok penuh ( ) ½ tembok
( ) gedek/bilik ( ) papan kayu
( ) lain-lain;
3. Luas jendela / lubang angin seluruhnya:
( ) < 10 % luas lantai ( ) > 10 % luas lantai
4. Cahaya matahari:
( ) Masuk kedalam rumah ( ) tidak masuk kedalam rumah.
5. Kebersihan dalam rumah
( ) bersih ( ) kotor
6. Bila kotor disebakan oleh :
( ) banyak sisa makanan.
( ) Debu ( ) sampah.
7. Pemanfaatan halaman:
( ) tidak dimanfaatkan ( ) Untuk kandang ternak
( ) Untuk berkebun ( ) Untuk perikanan
8. Keadaan kebersihan halaman dan rumah:
( ) tidak bersih ( ) bersih.

B. Sumber Air:
1. Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran :
( ) = 10 mete ( ) < 10 meter ( ) > 10 meter.
2. Keadaan fisik air ( untuk minum)
( ) jernih ( ) berbau
( ) berasa ( ) berwarna
( ) tidak berbau, tidak berasa , tidak berwarna

C. Tempat penampungan air .

1. Keadaan Gentong / bak mandi
( ) berlumut
( ) ada jentik nyamuk
2. Penampungan air minum :
( ) tertutup
( ) tidak berlumut
( ) tidak ada jentik nyamuk
( ) terbuka

D. Cara Pembuangan sampah.

1. Keadaan tempat pembuangan sampah:
( ) Banyak lalat ( ) bau busuk
( ) Banyak kecoa ( ) terpelihara

E. Sistem pembuanagan
1. Kondisi jamban keluarga:
( ) terpelihara ( ) tidak terpelihara

II. Lansia.
1. Faktor lingkungan yang beresiko terjadi kecelakaan fisik lansia antara lain :
( ) Lantai licin / jalan ( ) Tangga rapuh / tanpa pengaman.
( ) terdapat selokan terbuka / jurang ( ) Lainya, sebutkan:

III. Tempat pelayanan kesehatan

1. Jarak tempat pelayanan kesehatan dari perumahan:
( ) Jauh bisa dijangka dengan kendaraan.jernih
( ) Jauh, tidak bisa dijangkau dengan kendaraan.
( ) dekat bisa dengan jalan kaki.
5
 2. Kemudahan pencapaian oleh penduduk:
( ) mudah, karena dekat. ( ) Sulit, jauh, susah kendaraan.

IV. Balita.
1. Kunjungan ke Ppsyandu.
( ) Rutin setiap bulan, ( ) tidak teratur ( ) tidak pernah
2. Adakah kartu KMS ?
( ) Ada ( ) tidak ada
3. Berat Badan penimbangan KMS:
( ) meningkatkan setiap bulan.
( ) datar setiap bulan.
( ) menurun setiap bulan
4. Adakah keluhan sakit pada balita saat ini ?.
( ) Ada sudah sembuh, ( ) Ada, masih dalam pengobatan.
( ) Ada, tidak diobatai ( ) tidak ada.

V. Anak dan remaja.

1. Adakah karang taruna / kegiatan muda / mudi ?
( )Ada ( ) tidak ada.
2. Adakah sarana olah raga di daerah tempat tinggal ?
( ) ada, terbatas penggunaan ( ) ada, bebas tidak terbatas, ( ) tidak ada.