36

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

Tanggal MRS : 01 Februari 2019

Tanggal Dirawat di Ruangan : 04 Februari 2019
Tanggal Pengkajian : 19 Februari 2019
Ruang Rawat : Ruang Kenari

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S (L/P)
Umur : 19 tahun
Alamat : Kedondong 16/04 Pilangrejo, Wungu, Madiun
Pendidikan : SLTP/ SMP
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan :-
JenisKel. : Laki Laki
No CM : 1284xx
II. ALASAN MASUK
a. Data Primer

“Saya dibawa kerumah sakit jiwa soalnya diduga gak waras atau gila
sama orang tua saya, saya marah marah sambil bawa pisau padahal saya tidak
ingin membunuh orang”

b. Data Sekunder
Marah marah, mengancam membawa senjata tajam, menyimpan senjata
tajam di kamarnya, merusak barang barang, membuang makanan, merusak
gitar, dan senapan angin

c. Keluhan Utama Saat Pengkajian

” Saya Tidak Bisa Tidur”

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)

“Saya marah marah soalnya minta beliin minuman ke ayah gak boleh, saya
marah marah sambil bawa pisau”
3minggu terakhir sering mengurung diri dikamar

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
 Ya
 Tidak
JikaYa, Jelaskan kapan, tanda gejala/keluhan :
3 tahun yang lalu banyak diam dan aktivitas

2. Faktor Penyebab/Pendukung :
a. Riwayat Trauma
Usia PelakuKorbanSaksi
1. Aniaya fisik ………… ………… ………… …………
2. Aniaya seksual ………… ………… ………… …………
3. Penolakan ………… ………… ………… …………
4. Kekerasan dalam keluarga ………… ………… ………… …………
5. Tindakan kriminal ………… ………… ………… …………

Tidak ada riwayat trauma

b. Pernah melakukan upaya / percobaan / bunuh
diri Jelaskan:
Px tidak pernah melakukan upaya percobaan bunuh diri

Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah

 38

c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,

perpisahan )
Jika ada jelaskan :
Pasien Tidak memiliki pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah

d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
 Ya
 Tidak

Pasien tidak pernah mengalami penyakit fiisk

e. Riwayat Penggunaan NAPZA

Pasien hanya merokok namun jarang dilakukan

Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah

3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi di atas dan hasilnya :

Keluarga menyuruh pasien keluar kamar dan keluar rumah untuk berinteraksi
dengan orang lain

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
 Tidak
Jika ada:
Hubungan keluarga: Pasien berhubungan baik dengan ayah dan ibu
 Gejala:

Tidak ada

Riwayat pengobatan:
Pasien tidak mengetahui , hanya menjawab “gak tau”
Diagnosa Keperawatan:

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:

19 thn

Jelaskan:
Ibu jadi tkw , tinggal dirumah dengan ayah . klien slalu berdiam diri didalam
rumah sehingga tidak dekat dengan anggota keluarga lain selain ayah dan ibu .
pola komunikasi dengan ayah dan ibu baik. Klien sering bercerita dengan ayah

Diagnosa Keperawatan :
2. Konsep Diri a.
Citra tubuh:
P : “ ada bagian tubuh yang tidak disukai ?”
K : “tidak ada “
 40

b. Identitas:
“ saya terakhir sekolah smp, setelah itu smk 6 bulan terus berhenti”

c. Peran:
Klien saat ini sebagai seorang anak tunggal
d. Ideal diri:
Klien mengatakan ingin pulang di jemput orang tuanya
e. Hargadiri:
jika orang lain atau tetangga tau tentang kondisinya saat ini klien merasa
malu
Diagnosa Keperawatan : harga diri rendah
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat
Jika dirumah pasien dekat dengan ayah , lebih sering cerita ke ayah .
Jika di rs pasien lebih dekat dengan joko karena masuk rsj bersamaan

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial

Klien jarang keluar rumah dan tidak mengikuti kegiatan masyarakat
 41

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien hanya diam didalam rumah . teman klien yang biasanya datang
kerumah namun klien tidak pernah keluar rumah . didalam rumah hanya
makan, mandi, main hp , nonton tv
Diagnosa Keperawatan : gangguan interaksi sosial

4. Spiritual
a. Agama
.klien mengatakan beragama islam
“ saya beragama islam”

b. Kegiatan ibadah
Klilen mengatakan jika sholat masih bolong atau jarang sholat sholat di
dalam kamar di timur kasur pasien
Diagnosa Keperawatan:

VI. PEMERIKSAAAN FISIK

1. Keadaan umum
Pandangan mata datar tapi tidak kosong , kontgak mata jarang dan pasien
hanya memendang kedepan tanpa melihat lawan bicara, pasien kooperatif

2. Kesadaran (Kuantitas)
Tingkat kesadaran pasien compos mentis
3. Tanda vital:
TD : 110/70 mm/Hg
N : 80 x/menit
O
S : 36,6 C
P : …….. x/menit
4. Ukur:
BB : 56 Kg
 42

TB : 164 Cm
5. Keluhan fisik:
Jelaskan :
Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik
Diagnosa Keperawatan :
VII. STATUS MENTAL
1. Penampilan (Penanpilan usia, cara perpakaian, kebersihan)
Jelaskan:
Klien terlihat rapi, dapat menggunakan pakaian dengan baik tanpa bantuan
orang lain.

Diagnosa Keperawatan:
2. Pembicaraan (Frekuensi, Volume, Jumlah, Karakter) :
Jelaskan:
Pembicaraan klien lancer, jelas,jumlah pembicaraan klien sedikit dan karakter
pembicaraan normal, klien sulit terbuka / sulit bercerita kepada orang lain

Diagnosa Keperawatan:

3. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitas serea
Jelaskan:
Klien tampak jalan-jalan di halaman setiap pagi dan hanya melakukan aktivitas
yang diberikan perawat , klien bersikap seperti orang linglung / bingung.
 43

Peningkatan :
Hiperkinesia, hiperaktifitas Grimace

Stereotipi Otomatisma

Gaduh Gelisah Katatonik Negativisme

Mannarism Reaksikonversi

Katapleksi Tremor

Tik Verbigerasi

Ekhopraxia Berjalankaku/rigid

Command automatism Kompulsif :sebutkan …………

Jelaskan:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
DiagnosaKeperawatan:
4. Mood dan Afek
a. Mood
Depresi Khawatir

Ketakutan Anhedonia

Euforia Kesepian

Lainlain

Jelaskan

Klien tampak bingung saat diajak bicara dan klien lebih sering menjawab “
gak tau” jika ditanya oleh perawat , klien tidak memiliki teman dekat dan
hanya memiliki teman bicara

b. Afek
Sesuai Tidaksesuai

Tumpul/dangkal/datar Labil

Jelaskan:
Klien tidak ada perubahan ekspresi wajah saat berbicara
DiagnosaKeperawatan
 44

5. Interaksi Selama Wawancara

Bermusuhan Kontak mata kurang
Tidak kooperatif Defensif

Mudah tersinggung Curiga

Kontak mata klien kurang saat diajak berbicara, klien tidak/ jarang menatap
mata lawan bicara

6. Persepsi Sensorik
a. Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
b. Ilusi
 Ada
 Tidakada
Jelaskan:
Klien tidak mengalami halusinasi atau ilusi saat pengkajian atau saat ditanya
Diagnosa Keperawatan

7. Proses Pikir
a. Arus Pikir:
Koheren Inkoheren

Sirkumtansial Asosiasi longgar

tangensial Flight of Idea
Blocking Perseverasi

Logorhoe Neologisme

Clang Association Main kata kata

 45

Afasia Lain lain…

Jelaskan:
Klien menjawab pertanyaan dengan tepat namun singkat

b. Isi Pikir
Obsesif
Fobia,sebutkan…………..
Ekstasi
Waham:
Fantasi
o Agama
Alienasi
o Somatik/hipokondria
Pikiranbunuhdiri
o Kebesaran
Preokupasi
o Kejar / curiga
Pikiran isolasi social
o Nihilistik
Ide yang terkait
o Dosa
Pikiran Rendah diri o Sisip pikir
Pesimisme o Siar piker
Pikiran magis o Kontrol pikir

Pikiran curiga Lain lain :

Klien mengatakan tidak pede jika ingin memulai berinteraksi dengan orang
lain dan lebih banyak menjawab “ tidak tau”

c. Bentuk pikir :
 Realistik
 Non realistik
 Dereistik
 Otistik
Jelaskan:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan:
 46

8. Kesadaran

Orientasi (waktu, tempat, orang)
Jelaskan:
Klien mampu menyebutkan waktu “ sekarang jam 09.15’’, klien mampu
mengingat orang tapi sulit mengingat orang tapi sulit mengingat nama
seseorang.

Meninggi

Menurun:

 Kesadaran berubah
 Hipnosa
 Confusion
 Sedasi
 Stupor
Jelaskan:
Tidak Ada
Diagnosa Keperawatan:
9. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka menengah ( 24 jam - ≤ 1 bulan)
 Gangguan daya ingat pendek (kurun waktu 10 detik sampai 15 menit)
Jelaskan:
Klien mampu mengingat tanggal lahirnya , kien tidak mampu mengingat nama
perawat, klien mampu mnegingat dan menyebutkan lauk makanan
Diagnosa Keperawatan:
10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
a. Konsentrasi
 Mudah beralih
 Tida kmampu berkonsentrasi
Jelaskan:
Klien mampu berkonsentrasi

b. Berhitung
Jelaskan:
Klien mampu berhitung dengan benar ( 50-9 = 41 )

Diagnosa Keperawatan:
11. KemampuanPenilaian
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan :
Klien mampu memilih dan menyebutkan alasan
 Diagnosa Keperawatan:
12. DayaTilikDiri
 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
Klien menjawab “ tidak tau “
Diagnosa Keperawatan:

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
 Perawatan kesehatan,
 transportasi,
 tempat tinggal.
 Keuangan dan kebutuhan
lainnya. Jelaskan:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
2. Kegiatan Hidup Sehari hari
a. Perawatan diri
1) Mandi
Jelaskan :

Klien mengatakan dalam sehari mandi sebanyak 2x ( pagi dan sore )

 48

2) Berpakaian, berhias dan berdandan

Jelaskan :
Klien mampu berpakaian sendiri dan tidak terbalik .
3) Makan
Jelaskan :
Klien makan 3x dalam sehari dan mampu makan sendiri, klien
selalu menghabiskan porsi makannya.
4) Toileting (BAK, BAB)
Jelaskan :
Klien mampu BAB dan BAK sendiri, dan mampu membersihkannya
sendiri
Diagnosa Keperawatan:
b. Nutrisi
Berapa frekwensi makan dan frekwensi kudapan dalam sehari.
Makan 3x sehari dan 1x Kudapan dalam sehari .

Bagaimana nafsu makannya

Nafsu makan baik, pasien makan dengan lahap

Bagaimana berat badannya.

Berat badan normal, tidak kurus dan tidak gemuk, berat badan pasien
turum, dari 60 kg menjadi 56 kg.
Diagnosa Keperawatan:
c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : ___ 13.00_________ s/d ______15.00_______
Tidur malam, lama : _____19.00________ s/d _____05.00_____
Aktifitas sebelum/sesudah tidur : __Tidak Ada________ , _________
Jelaskan
Klien mengatakan sulit tidur pada saat pengkajian karena memikirkan
keluarganya

2) Gangguan tidur
 Insomnia
 Hipersomnia
 Parasomnia
 Lain lain
Jelaskan
Klien mengatakan tidak bisa tidur, hanya tidur 4 jam
Diagnosa Keperawatan:
3. Kemampuan lain lain
Mengantisipasi kebutuhan hidup

Klien mengatakan sudah tidak sekolah dan tidak bekerja

 Membuat keputusan berdasarkan keinginannya,
Klien tampak bingung saat membuat keputusan
 Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya sendiri.
Klien bisa melakukan sendiri saat minum
Diagnosa Keperawatan:
4. Sistem Pendukung Ya Tidak
Keluarga
Terapis
Teman sejawat
Kelompok sosial
Jelaskan :
Klien hanya memiliki sistem pendukung keluarganya.
Diagnosa Keperawatan:
IX. MEKANISME KOPING
Jelaskan :
Klien berbicara dengan orang lain hanya seperlunya saja.
Diagnosa Keperawatan:

X. MASALAH PSIKOSOSIALDAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien mengatakan perawat diruangan membantu dalam kesembuhannya
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mampu berinteraksi namun jarang berinteraksi dengan lingkungan
 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
Jelaskan :
Klien terakhir bersekolah STM selama 6 bulan, setelah itu berhenti dan tidak
ingin bersekolah lagi.
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mnegatakan tidak sekolah dan tidak bekerja dan hanya berdiam diri di
rumah.
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mengatakan tnggal hanya dengan ayahnya

 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya

Jelaskan :
Klien tidak mengalami masalah ekonomi
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mengatakan jika sakit langsung berobat.
 Masalah lainnya, spesifiknya
Jelaskan :
Tidak Ada
Diagnosa Keperawatan:

XI. ASPEK PENGETAHUAN

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?
Bagaimana pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang penyakit/gangguan jiwa,
perawatan dan penatalaksanaanya faktor yang memperberat masalah (presipitasi), obat-
obatan atau lainnya. Apakah perlu diberikan tambahan pengetahuan yang berkaitan
dengan spesifiknya masalah tsb.
Penyakit/gangguan jiwa Penatalaksanaan

Sistem pendukung Lain-lain, jelaskan

 Faktor
presipitasi Jelaskan :
Klien mengetahui tentang kondisi kejiwaanya saat ini
Diagnosa Keperawatan:
 52

XII. ASPEK MEDIS

1. Diagnosis Medis :
F.25.8 – Other Schizo affective disorders

2. Diagnosa Multi Axis

Axis I : .........................................................................................................................
Axis II : .........................................................................................................................
Axis III : .........................................................................................................................
Axis IV : .........................................................................................................................
Axis V : .........................................................................................................................

3. Terapi Medis
 Lodomer Inj 5 mg/mL ( Haloperidol)
 Diazepam 5 mg/Ml inj ( Indofarma), amp 2 ml
 Risperidone 2 mg dexa 53

XIII. ANALISA DATA

DIAGNOSA
NO DATA
KEPERAWATAN
1. DS:
klien mengatakan “ saya gak pede buat
ngobrol duluan ”
.
DO: HARGA DIRI RENDAH
Klien lebih banyak berdiam diri,
kontak mata kurang, klien sering
menyendiri,klien tidak pernah memulai
pembicaraan, maupun perkenalan.

2. DS:
“Sebelum dibawa kesini saya marah-
marah sambil bawa pisau, terus pukul
lemari, tapi gak niat bunuh orang,
Cuma kesal “

DO: RPK
Klien sudah tampak tenang,
penampilan : baik,rapi
pembicaraan:intonasi rendah,frekuensi
sedikit
Interaksi : kontak mata kurang
...
 DS:
“ saya gak pernah keluar, Cuma diam
di dalam rumah, nonton tv, makan, GANGGUAN INTERAKSI
3. mandi,main Hp” SOSIAL

DO:
Klien sering mneyendiri
penampilan : baik,rapi
Pembicaraan : intonasi
rendah,frekuensi sedikit
Interaksi : kontak mata kurang

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Harga Diri Rendah
2. Resiko Perilaku Kekerasan
3. Gangguan Interaksi Sosial

XV. POHON MASALAH

Resiko perubahan Sensori

Isolasi Sosial : Menarik Diri

Gangguan Harga diri : Harga diri rendah

Tidak Efektifnya Koping Individu : Koping Defensif

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Harga Diri Rendah
Lawang, ……………………….
Mahasiswa yang mengkaji

____________________
NIM................................
 55

TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

Nama :
No CM :
No Tindakan Keperawatan Evaluasi
 56

Keterangan :
Cara pendokumentasian :
 Pada kolom Tindakan Keperawatan diisi :
 Tanggal & jam tindakan
 Data (Tanda gejala dan kemampuan)
 Diagnosa Keperawatan
 Tindakan Keperawatan
 Kolom Evaluasi:
 Evaluasi subyektif & Obyektif
 Berdasarka nrespon subyektif, evaluasi obyektif
 Sesuai hasil evaluasi respon subyektif & obyektif pada fase terminasi
 A : Analisa Sesuai kemampuan Pasien
 P : Planning , terdiri dari P pasien dan P perawat
 P pasien : berdasarkan hasil rencana tindak lanjut pada fase terminasi
 P perawat : berdasarkan hasil kontrak yang akan datang pada fase
terminasi