Kehamilan Kembar

ABSTRAK
Latar Belakang: Kehamilan kembar dan persalinannya membawa resiko yang lebih besar bagi
ibu dan janin dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Beberapa komplikasi yang disebabkan
oleh kehamilan kembar dapat dikurangi atau dicegah bila kehamilan kembar terdiagnosa dini.
Tujuan: mengetahui diagnosis dan penatalaksanaan kehamilan kembar.
Bahan dan cara: studi kepustakaan.
Ringkasan: Dewasa ini angka kejadian kehamilan kembar meningkat sedikit. Diagnosa dini
sangatlah penting untuk mengurangi komplikasi yang terjadi pada kehamilan kembar. Segera
setelah diketahui, berbagai upaya dilakukan untuk memberikan lingkungan intrauterin sebaik
mungkin bagi janin.
Kata kunci: kehamilan kembar, meningkat, diagnosa dini, komplikasi.

I. PENDAHULUAN
Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Pemberian nama pada
kehamilan kembar berdasarkan jumlah janin, 2 janin- “twins”, 3 janin-triplet, 4 janin-
kuadruplet, 5 janin-quintuplet, 6 janin-sextuplet, 7 janin-septuplet.
Kehamilan kembar menimbulkan beberapa masalah terutama pada wanita, bayi dan pada
perawatan bayinya. Wanita dengan kehamilan kembar akan mengalami gejala-gejala dari
kehamilan seperti nyeri ulu hati, sakit pinggang, hemoroid, kesulitan berjalan dan kelelahan
lebih berat dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Mereka akan lebih mudah menderita
anemia, hipertensi, pre-eklampsia, persalinan prematur dan persalinan dengan cara operasi.
Beberapa dari komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan kembar dapat dikurangi atau
dicegah bila kehamilan kembar terdiagnosa dini.

II. FREKUENSI
Pada populasi umum, kehamilan kembar terjadi kira-kira 1 sampai 2 persen dari kehamilan.
Hukum Hellin yang menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan kembar dan tunggal
adalah 1:89, untuk triplet 1:892, untuk kuadruplet 1:893, dan seterusnya.
Frekuensi terjadinya bayi kembar monozigot relatif konstan di seluruh dunia, yaitu satu per
250 kelahiran, dan sebagian besar tidak bergantung pada ras, hereditas, usia serta paritas.
Frekuensi tersebut diperkirakan tidak tergantung pada terapi infertilitas; namun demikian, kini
terbukti bahwa insiden pembelahan zigotik menjadi dua kali lipat setelah ovulasi. Insiden
persalinan bayi kembar dizigot dipengaruhi secara nyata oleh ras, herediter, usia ibu, paritas
dan khususnya obat-obat fertilitas.
Sebagai faktor penentu kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih penting dari pada genotip
ayah.
Efek positif bertambahnya usia matenal dan paritas pada insiden kehamilan kembar telah
diperlihatkan dengan jelas. Untuk setiap peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas
sampai 7, frekuensi kehamilan kembar akan meningkat.
Janin multipel sering ditemukan pada kehamilan wanita yang ovulasinya diinduksi oleh
penyuntikan gonadotropin. Insidens multifetus sesudah terapi gonadotropin adalah 20 hingga
40 persen. Penggunaan obat fertilitas Klomifen meningkatkan kemungkinan untuk
mendapatkan kehamilan kembar 2 janin 8 dari 100 kehamilan, triplet 0,5 dari 100 dan
quadruplet 0,3 dari 100. Obat fertilitas lainnya, Pergonal meningkatkan kemungkinan hamil
kembar lebih besar.

III. JENIS KEHAMILAN KEMBAR

Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau disebut juga
identik, homolog, atau uniovuler. Kira-kira sepertiga kehamilan kembar adalah monozigotik.
Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin; mata, kuping, gigi,
rambut, kulit, dan ukuran antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak sama, atau terbalik satu
terhadap yang lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi
daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan. Kira-kira sepertiga
kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion dan 2 plasenta; kadang-kadang
2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik.
Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion dan 1 atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar
monoamniotik kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat; untung sekali kehamilan
ini jarang terjadi.
Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur; disebut juga
heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda seperti
anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2
amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu.

IV. ETIOLOGI
Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar
yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid, hormon gonadotropin dan assisted reproductive
technique (ART) seperti in vitro fertilization dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik.
Kehamilan kembar timbul dari pembelahan ovum yang sudah dibuahi pada berbagai tahap
perkembangan awal.
Jika pembelahan terjadi sebelum inner cell mass dibentuk dan lapisan luar blastokist belum
berubah menjadi korion-yaitu, dalam 72 jam pertama sesudah fertilisasi-maka dua embrio, dua
amnion, dua korion akan terbentuk. Keadaan ini menghasilkan kehamilan kembar diamnion,
dikorion.
Jika pembelahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan yaitu setelah inner cell
mass dibentuk dan sel-sel yang akan menjadi korion sudah mengalami deferensiasi namun sel-
sel yang menjadi amnion belum, maka akan terbentuk dua buah embrio, masing-masing dalam
kantong ketuban yang terpisah. Kedua kantong ketuban akhirnya akan diselubungi oleh satu
korion bersama, sehingga terjadi kehamilan kembar monozigot diamnion, monokorion.
Jika amnion sudah terbentuk, yang terjadi sekitar hari ke-8 setelah fertilisasi, pembuahan akan
menghasilkan dua embrio di dalam satu kantong ketuban bersama atau mengakibatkan
kehamilan kembar monozigot monoamnion, monokorion.
Jika pembelahan dimulai lebih belakangan lagi-yaitu sesudah diskus embrionik terbentuk-
pembelahan berlangsung tidak lengkap dan terbentuk janin kembar siam.

Saat segmentasi dan ketuban pada kehamilan kembar monozigotik.

Saat segmentasi Keadaan ketuban

0 – 72 jam Diamniotik, dikorionik

4 – 8 hari Diamniotik, monokorionik
9 – 12 hari Monoamniotik, monokorionik
13 - hari Monoamniotik, monokorionik, dan
kemungkinan terjadinya kembar siam.

V. PERTUMBUHAN JANIN
Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada kehamilan tunggal
pada umur kehamilan sama. Sampai kehamilan 30 minggu kenaikan berat badan janin kembar
sama dengan janin kehamilan tunggal. Setelah itu kenaikan berat badan lebih kecil, mungkin
karena regangan yang berlebihan menyebabkan peredaran darah plasenta mengurang. Berat
badan satu janin pada kehamilan kembar rata-rata 1000 gram lebih ringan daripada janin
kehamilan tunggal.
Selain itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama, dapat berbeda antara
50 sampai 1000 gram. Pada kembar dizigotik plasenta yang satu dapat berimplantasi lebih
menguntungkan, dipandang dari sudut tempat pada dinding uterus dan penyediaan darah,
daripada plasenta yang lain. Dengan demikian, pertumbuhan plasenta itu dan janinnya lebih
baik daripada plasenta yang lain serta janinnya. Demikian juga pada kehamilan kembar
monozigotik pembagian darah pada plasenta untuk kedua janin tidak sama, sehingga yang satu
kurang bertumbuh dibanding yang lain.
Kadang-kadang satu janin meninggal dan yang lainnya tumbuh terus sampai matur. Janin yang
mati dapat diresorbsi sama sekali atau masih ditemukan dalam uterus. Dalam hal terakhir cairan
amnion dapat diserap semua dan janin berubah menjadi gepeng (fetus papiraseus atau
kompresus). Pada persalinan fetus papiraseus dapat mendahului janin yang normal, sehingga
menyebabkan kesukaran diagnosis, atau dapat tertinggal dalam uterus yang menyebabkan
infeksi dan perdarahan. Dalam hal yang sangat jarang, satu konseptus mengalami perubahan
menjadi mola hidatidosa dan yang lainnya tumbuh terus sampai matur dan dilahirkan hidup.
VI. HUBUNGAN VASKULAR ANTAR JANIN
Yang sering terlihat pada plasenta monokorionik adalah anastomosis vaskular yang bisa antar
pembuluh arteri, antara arteri dengan vena atau antar pembuluh vena. Hubungan antar janin
yang paling menganggu adalah hubungan arteri dengan vena (anastomosis arteriovenosa).
Anastomosis arteriovenosa dapat terjadi cukup awal dalam kehamilan dan mempunyai jumlah
serta ukuran yang sangat beragam.
Efek yang timbul dari anastomosis arteriovenosa dapat sangat menonjol. Janin kembar
monozigot yang satu dapat berukuran lebih kecil daripada janin yang lainnya akibat malnutrisi
intrauteri kronis. Pada kembar monozigot dengan sirkulasi yang mengalami anastomosis,
konsentrasi hemoglobin bisa 8 g per dL atau kurang pada janin yang perfusi darahnya kurang
(hipoperfusi) dan mencapai 27 g per dL pada janin yang lainnya. Hipotensi, mikrokardia dan
pengecilan tubuh yang menyeluruh menandai janin donor “identik”, yang secara nyata
menderita hipovolemik; gambaran ini sangat bertentangan dengan gambaran hipertensi dan
hipertrofi jantung yang terlihat pada janin kembar dengan hipertransfusi.
Pada kehamilan muda dapat terjadi berbagai anomali. Jantung janin yang satu, karena
peredaran darah yang lebih sempurna, menguasai jantung serta sistem peredaran darah janin
yang lain melalui pembuluh-pembuluh darah yang beranastomosis, dengan akibat bahwa janin
yang terakhir terganggu pertumbuhannya dan menjadi suatu monstrum yang dinamakan
akardiakus. Akardiakus asefalus adalah monstrum yang hanya terdiri atas panggul dan
ekstremitas bawah; akardiakus akornus adalah monstrum tanpa badan; akardiakus amorfus
adalah monstrum tanpa bentuk yang terdiri dari jaringan ikat yang mengandung berbagai alat
rudimenter dan diliputi kulit.
Hidramnion yang mungkin terjadi akibat peningkatan perfusi darah ginjal dan selanjutnya
peningkatan pembentukan urin, dapat menyertai hipovolemia dan polisitemia pada janin
kembar resipien yang secara khas berukuran lebih besar. Pada saat yang sama, cairan amnion
dapat sedikit atau tidak terdapat pada kantong ketuban lainnya, dan keadaan ini mungkin
terjadi akibat oliguria nyata pada janin kembar donor yang mengalami hipoperfusi. Kematian
salah satu janin monozigot pernah dilaporkan sebagai faktor pencetus koagulopati konsumtif
yang serius pada janin lainnya.
Periode neonatal dapat dipersulit oleh keadaan sirkulasi berlebihan yang berbahaya, dengan
gagal jantung jika hipovolemia berat dan hiperviskositas darah pada saat lahir tidak diketahui
dan diatasi dengan flebotomi. Trombosis yang menimbulkan sumbatan juga jauh lebih sering
ditemukan pada anastomosis vaskuler janin.
Dilihat dari sisi maternal, salah satu bagian plasenta sering terlihat cukup pucat bila
dibandingkan dengan bagian lain dari plasenta tersebut kalau terdapat anemia pada salah satu
janin kembar dan polisitemia pada janin lainnya.

VII. LETAK dan PRESENTASI JANIN

Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada biasa,
sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin. Demikian pula letak janin kedua
dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari letak lintang menjadi letak
sungsang.
Berbagai kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi. Yang paling sering ditemukan ialah
kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi kepala (45%), kemudian menyusul
presentasi kepala dan bokong (37%), keduanya presentasi bokong (10%), presentasi kepala dan
bahu, presentasi bokong dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu.

VIII. DIAGNOSIS
Diagnosis kehamilan kembar sering baru dapat ditegakkan setelah stadium lanjut kehamilan,
yang acapkali saat menjelang partus. Tidak jarang diagnosa kehamilan kembar baru dibuat
setelah anak pertama lahir dan uterus masih lebih besar daripada biasa dan pada pemeriksaan
memang masih ada satu janin lagi dalam rahim. Kira-kira hanya dalam 50% diagnosis
kehamilan kembar dibuat secara tepat jika berat badan satu janin kurang dari 2500 g, dan 75%
jika berat badan itu melebihi 2500 g.
Kemungkinan kehamilan kembar harus dipikirkan bila didapatkan besarnya uterus melebihi
lamanya amenorea, uterus bertumbuh lebih cepat daripada biasanya pada pemeriksaan
berulang, penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau
obesitas, banyak bagian kecil teraba, teraba 3 bagian besar janin, teraba 2 ballotemen.
Diagnosis pasti dapat ditentukan dengan: terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua
punggung; terdengar 2 denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan
paling sedikit 10 denyut per menit; sonogram (dapat membuat diagnosis kehamilan kembar
pada triwulan pertama); rontgen foto abdomen.
Riwayat dan Pemeriksaan Fisik
Riwayat kehamilan kembar dalam keluarga, dengan sendirinya hanya memberikan suatu bukti
yang lemah, namun informasi mengenai terapi klomifen atau gonadotropin hipofise yang baru
saja diberikan, akan menjadi petunjuk yang kuat.
Pemeriksaan fisik dengan pengukuran tinggi fundus merupakan tindakan yang amat penting.
Uterus yang berisi dua janin atau lebih jelas akan menjadi lebih besar daripada uterus yang
berisi janin tunggal. Pada kasus uterus yang tampak besar dan tidak sesuai dengan usia
kehamilannya, harus dipikirkan kemungkinan: multifetus atau janin yang berjumlah lebih dari
satu, peninggian uterus akibat distensi vesika urinaria, riwayat haid yang kurang cermat,
hidramnion, mola hidatidosa, mioma uteri atau adenomiosis uteri, massa adneksa yang melekat
erat, dan makrosomia janin yang terjadi kemudian dalam kehamilan.
Sebelum trimester ketiga, kehamilan kembar sulit didiagnosis dengan cara meraba bagian-
bagian janin. Sekalipun pada kehamilan yang sudah lanjut, tidak selalu kehamilan kembar
dapat ditemukan melalui palpasi transabdominal, khususnya bila janin yang satu bertumpang
tindih dengan janin yang lainnya, bila ibu hamil tersebut gemuk atau bila terdapat hidramnion.
Pada tahap lanjut trimester ketiga, denyut jantung janin dapat dideteksi dengan peralatan
ultrasonik Doppler. Kadang-kadang kita dapat membedakan suara kontraksi dua jantung janin
yang terpisah jika frekuensi denyut jantung janin tersebut berbeda secara jelas satu sama lain,
di samping berbeda dengan frekuensi denyut jantung ibunya.
Sonografi
Melalui USG yang cermat, kantong kehamilan yang terpisah dapat ditemukan lebih dini pada
kehamilan kembar.Dengan bertambahnya jumlah janin, ketepatan diagnosis baik mengenai
jumlah janin maupun diameter biparietalis masing-masing kepala janin akan menurun.
Kadang-kadang, pemeriksaan sonografi dapat menentukan kehamilan dengan janin kembar
dempet.
Pada kehamilan multifetus, terdapat perlambatan umum kecepatan pertumbuhan janin bila
dibandingkan dengan kehamilan janin tunggal. Lebih lanjut, pertumbuhan masing-masing
janin pada kehamilan multifetus yang sama, dapat tidak sesuai. Ketidaksesuaian yang
bermakna biasanya dapat ditemukan melalui pengukuran sirkumferensia abdomen di samping
diameter biparietal dengan pemeriksaan USG.
Pemeriksaan Radiografi
Penggunaan sinar-x yang tidak selektif harus dihindarkan dalam kehamilan. Lagipula, foto
rontgen abdomen maternal yang dibuat untuk mencoba melihat janin yang lebih dari satu dalam
keadaan berikut ini, tidak akan memberikan informasi yang berguna dan bisa menjadi
penyebab dihasilkannya diagnosis yang salah : kalau foto rontgen dibuat pada kehamilan 18
minggu pertama, karena skeleton janin tidak cukup radioopak; jika kualitas foto jelek karena
waktu paparan yang tidak sesuai atau karena malposisi ibu, sehingga abdomen bagian atas dan
janin dibaliknya tidak terpotret; kalau ibu tersebut gemuk; kalau terdapat hidramnion; jika salah
satu janin bergerak pada saat foto dibuat.

Pemeriksaan Biokimia
Jumlah gonadotropin korionik dalam plasma dan urin, rata-rata lebih tinggi daripada jumlah
yang ditemukan pada kehamilan dengan janin tunggal, namun tidak begitu tinggi sehingga
memungkinkan penegakkan diagnosis yang pasti.
Kadar laktogen plasenta dalam plasma maternal rata-rata lebih tinggi pada kehamilan kembar
daripada kehamilan janin tunggal. Kadar α-fetoprotein dalam plasma maternal juga umumnya
lebih tinggi pada kehamilan dengan janin kembar daripada kehamilan dengan janin tunggal.

IX. DIFERENSIAL DIAGNOSA

Hidramnion dapat menyertai kehamilan kembar; kadang-kadang kelainan hanya terdapat pada
satu kantong amnion, dan yang lainnya oligohidramnion. Pemeriksaan ultrasonografi dapat
menentukan apakah pada hidramnion terdapat kehamilan kembar atau tidak.
Tidak terdengarnya 2 denyut jantung pada pemeriksaan berulang, bagian besar dan kecil yang
susah digerakkan, lokasinya yang tak berubah, dengan pemeriksaan rontgen dapat dibedakan
antara kehamilan kembar dan kehamilan dengan mioma uteri atau kistoma ovarii. Dewasa ini
dengan ultrasonografi.

X. PENYULIT pada KEHAMILAN KEMBAR

Penyulit pada ibu yang berhubungan dengan kehamilan kembar
Pada kehamilan kembar, hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan terjadi 3-5 kali lebih sering
(12,9%). Sebagian besar dari pasien, hipertensi terjadi tanpa proteinuria. Adakemungkinan
timbulnya hipertensi bersamaan dengan edema karena peningkatan volume intravaskuler yang
berlebihan. Pada pasien dengan kehamilan kembar juga dapat terjadi preeklampsi yang
kemungkinan berkembang menjadi berat.
Pada ibu dengan kehamilan kembar juga bisa terjadi partus prematurus yang memerlukan tirah
baring atau perawatan rumah sakit lebih lama.
Anemia pada ibu adalah komplikasi yang biasa terjadi pada kehamilan kembar. Terjadi pada
9,4% dari kehamilan kembar dibandingkan dengan 4,1% pada kehamilan tunggal. Hal ini
dikarenakan sejumlah besar peningkatan volume intravaskular selama kehamilan kembar.
Karena sebagian besar yang meningkat adalah volume plasma, maka hasil akhirnya adalah
penurunan hematokrit dan hemoglobin, terutama selama trimester kedua. Pada kebanyakan
pasien, peningkatan pembentukan sejumlah besar sel darah merah yang terjadi selama
kehamilan kembar dapat menyebabkan kekurangan cadangan zat besi, sehingga anemia
defisiensi besi dapat terjadi.
Penyulit-penyulit lainnya pada ibu dengan kehamilan kembar: diabetes Gestasional,
hidramnion, plasenta abnormal, atonia uteri, perdarahan pasca persalinan, seksio sesaria sering
kali dibutuhkan pada kehamilan kembar dan hampir selalu dibutuhkan pada kehamilan dengan
kembar 3.
Penyulit pada janin dan bayi yang berhubungan dengan kehamilan kembar
Salah satu penyulit pada bayi dengan kehamilan kembar adalah prematuritas. Prematuritas
berhubungan dengan peningkatan terjadinya respiratory distress syndrome(RDS), perdarahan
intrakranial, cerebral palsy, kebutaan, berat badan lahir rendah dan meningkatkan morbiditas
dan mortalitas perinatal.
Selain prematuritas, penyulit-penyulit lainnya adalah: pertumbuhan janin terhambat, kelainan
bawaan, hidramnion. ketuban pecah dini, prolapsus funikuli.

Mortalitas Perinatal
Angka mortalitas perinatal pada kehamilan kembar, secara nyata lebih tinggi daripada angka
mortalitas perinatal untuk janin tunggal. Kematian perinatal di antara bayi kembar pada banyak
rumah sakit di Amerika Serikat umumnya dalam tahun-tahun terakhir ini berkisar dari 10
hingga 15 persen. Angka kematian perinatal untuk kembar monozigot adalah 2,5 kali angka
kematian perinatal untuk kembar dizigot. Penyebab kematian yang umum terjadi adalah saling
membelitnya tali pusat kedua janin tersebut, yang diperkirakan sebagai komplikasi pada 50
persen kasus atau lebih.

XI. KEMBAR DEMPET

Bila segmentasi terhambat dan baru terjadi setelah primitive streak terbentuk (lebih kurang 13
hari setelah fertilisasi), maka pemisahan mudigah tidak sempurna, sehingga terjadilah kembar
dempet. Kejadian ini sangat jarang, 1 dari 200 kehamilan kembar monozigot, 1 dari 900
kehamilan kembar dan 1 tiap 70.000 kelahiran. Kembar dempet berasal dari 1 telur dan
mempunyai jenis kelamin yang sama. Fenomena ini terjadi kebanyakan pada perempuan
(perempuan : laki-laki = 3 : 1) dan penyebabnya tidak diketahui.
Kembar dempet dapat dibagi atas beberapa jenis, sesuai lokasi anatomis dempetnya, yaitu
thorakopagus (40%) dempet pada dada, omphalopagus (35%) dempet pada dinding anterior
abdomen, pygopagus (18%) dempet pada bokong, ischiopagus (6%) dempet pada ischium,
kraniopagus (2%) dempet pada kepala.
Diagnosis kembar dempet pada pertengahan kehamilan dengan USG. Hasil USG yang
meningkatkan kemungkinan kembar dempet : kembar saling berhadapan satu sama lain, kedua
kepala dan badan pada tingkat dan bidang datar yang sama, kontur kulit yang berhubungan
pada satu tingkat anatomi yang sama, kedua kepala hiperekstensi, tidak ada perubahan posisi
dari janin dengan stimulasi eksternal atau pergerakan.
Pada saat diagnosis dibuat, harus direncanakan persalinan secara seksio sesaria. Hasil dari
kembar dempet : 40% lahir mati, 35% akan mati dalam 1 hari setelah persalinan. Satu-satunya
harapan untuk hidup adalah dengan operasi pemisahan.

XII. PENATALAKSANAAN KEHAMILAN MULTIFETUS

Untuk menurunkan motalitas dan morbiditas perinatal secara bermakna dalam kehamilan
dengan janin kembar, tindakan yang perlu diambil adalah: persalinan bayi prematur harus
dicegah, evaluasi pertumbuhan janin, kegagalan salah satu atau kedua janin untuk bertahan
hidup harus diketahui dan janin yang keadaannya parah dilahirkan sebelum sekarat, trauma
janin selama persalinan harus dikurangi, dan perawatan neonatal yang ahli harus diberikan
terus sejak saat lahir.
Tahap utama yang pertama kali harus dilakukan untuk memenuhi tujuan ini adalah mengetahui
secara dini kehamilan dengan multifetus. Segera setelah multifetus diketahui, berbagai upaya
berarti dilakukan untuk memberikan lingkungan intrauteri yang sebaik mungkin bagi janin.
Penatalaksanaan Antepartum
Untuk kepentingan ibu dan janin, perlu diadakan pencegahan terhadap pre-eklampsia,
eklampsia, partus prematurus dan anemia. Mulai kehamilan 24 minggu, pasien harus
dijadwalkan untuk kunjungan antenatal setiap 2 minggu, atau lebih sering jika kehamilannya
mempunyai komplikasi. Sesudah kehamilan 36 minggu kunjungan antenatal dilakukan tiap
minggu. Beberapa hal yang harus diperhatikan selama kunjungan adalah evaluasi tekanan
darah, tinggi fundus uteri, dan gerak janin. Jika tekanan darahnya tinggi maka perlu diperiksa
proteinuria.
Setelah kehamilan 30 minggu, perjalanan jauh dan koitus sebaiknya dilarang karena dapat
merupakan faktor predisposisi partus prematurus. Tirah-baring dianjurkan lebih banyak karena
selain berperan dalam mencegah persalinan prematur, tirah-baring juga menyebabkan aliran
darah ke plasenta meningkat, sehingga pertumbuhan janin lebih baik. Usaha-usaha lainnya
untuk mencegah partus prematurus adalah: dengan pemberian profilaksis β-mimetik,
pemberian progestin, profilaksis cervical cerclage.
Pemberian betametason 12 mg intramuskular sehari untuk 2 hari berturut mulai pada umur
kehamilan 28 minggu, dengan pengulangan pengobatan setiap minggu sampai persalinan atau
sampai mencapai usia 34 minggu, harus merupakan bagian penatalaksanaan untuk setiap
kehamilan kembar yang mempunyai kemungkinan besar terjadinya partus prematurus.
Kebutuhan akan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esensial mengalami
peningkatan pada wanita dengan multifetus. ‘The American College of Obstetricians and
Gynecologists’ menganjurkan setiap harinya wanita dengan kehamilan kembar mengkonsumsi
sekitar 300 kalori lebih banyak dibanding dengan wanita dengan kehamilan tunggal (jumlah
total sekitar 2.700-2.800 kalori per hari). Kegagalan ibu untuk bertambah berat yang paling
tidak harus sama dengan berat produk kehamilan, baik fetal maupun maternal, menjadi bukti
nyata bahwa makanan yang dikonsumsi tidak memadai. Suplementasi zat besi merupakan
terapi yang penting; direkomendasikan pemberian 60 hingga 100 mg zat besi per hari. Asam
folat dengan takaran 1 mg per hari terbukti bermanfaat, sekalipun diet dengan kandungan
protein cukup dari berbagai ragam sumber harus memberikan folat dalam jumlah yang
memadai. Pembatasan natrium yang ketat tidak bermanfaat.
Penatalaksanaan dalam Persalinan
Semua persiapan untuk resusitasi dan perawatan bayi prematur disediakan. Golongan darah
ibu sudah ditentukan dan persediaan darah diadakan mengingat kemungkinan perdarahan
postpartum lebih besar.
Kala I diperlakukan seperti biasa bila anak pertama letaknya memanjang. Karena sebagian
besar persalinan kembar bersalin prematur, maka pemakaian sedatif perlu dibatasi. Episiotomi
mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala pengeluaran dan mengurangi tekanan pada
kepala bayi.
Setelah bayi pertama lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vagina untuk mengetahui
letak dan keadaan janin kedua. Bila janin dalam letak memanjang, selaput ketuban dipecahkan
dan air ketuban dialirkan perlahan-lahan untuk menghindarkan prolapsus funikuli. Penderita
dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian bawah
janin masuk dalam panggul. Janin kedua turun dengan cepat sampai ke dasar panggul dan lahir
spontan karena jalan lahir telah dilalaui anak pertama.
Tenggang waktu antara lahirnya anak pertama dan anak kedua adalah antara 5 sampai 15 menit.
Kelahiran anak kedua kurang dari 5 menit setelah anak pertama lahir, dengan tindakan yang
cepat ini dapat menimbulkan trauma persalinan pada anak. Kelahiran anak kedua lebih dari 30
menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnay volume uterus dan
juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum anak kedua dilahirkan.
Bila janin kedua dalam letak lintang, denyut jantung janin tidak teratur, terjadi prolapsus
funikuli, atau solusio plasenta, atau bila persalinan spontan tidak terjadi dalam 15 menit, maka
janin perlu dilahirkan dengan tindakan obstetrik karena resiko akan meningkat dengan
meningkatnya waktu. Dalam hal letak lintang dicoba untuk mengadakan versi luar dan bila
tidak berhasil, maka segera dilakukan versi ekstraksi tanpa narkosis. Pada janin dalam letak
memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada letak
sungsang.
Seksio sesarea pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin pertama dalam letak
melintang, prolapsus funikuli, plasenta previa, disfungsi uterus hipotonik, hipertensi yang
diinduksi atau diperberat oleh kehamilan, gawat janin.
Masuknya dua bagian besar kedua janin dalam panggul sangat luas. Kesulitan ini dapat diatasi
dengan mendarong kepala atau bokong yang belum masuk benar dalam rongga panggul, ke
atas untuk memungkinkan janin yang lain lahir lebih dahulu.
Kesulitan lain yang mungkin terjadi ialah interlocking, dalam hal ini janin pertama dalam letak
sungsang dan janin kedua dalam presentasi kepala. Setelah bokong lahir, dagu janin pertama
tersangkut pada leher dan dagu janin kedua. Bila keadaan ini tidak dapat dilepaskan,
dilakukanlah dekapitasi atau seksiosesarea menurut keadaan janin.
Segera setelah anak kedua lahir, penderita disuntik 10 satuan oksitosin, dan tinggi fundus uteri
diawasi. Bila tanda-tanda plasenta lepas tampak, maka plasenta dilahirkan dan diberi 0,2 mg
metergin secara intravena. Kala IV diawasi secara cermat dan cukup lama, agar perdarahan
postpartum dapat diketahui dini dan penanggulangannya dilakukan segera.
Postpartum
Bentuk-bentuk komplikasi masa nifas setelah kelahiran bayi yang jumlahnya lebih dari satu,
tidak berbeda dengan jenis komplikasi setelah melahirkan bayi tunggal; kendati demikian,
frekuensi dan intensitas komplikasi ini sering meningkat. Ibu dapat dipersulit oleh keletihan
jasmani yang cukup berat dan kadangkala timbul depresi emosional akibat peningkatan beban
kerja fisik serta tanggung jawab lainnya yang berkaitan dengan perawatan dua bayi atau lebih.
Perdarahan uterus yang amat mengganggu dan terjadi kemudian di dalam masa nifas, tampak
semakin meningkat frekuensinya. Kemungkinan hal ini terjadi akibat gangguan pada proses
involusi dan reepitelisasi tempat implantasi plasenta yang luas. Umumnya pemberian zat besi
harus dilanjutkan sampai beberapa minggu setelah persalinan.

XIII. PROGNOSIS
Bahaya bagi ibu pada kehamilan kembar lebih besar daripada kehamilan tunggal karena lebih
seringnya terjadi anemia, preeklampsi dan eklampsi, operasi obstetrik, dan perdarahan
postpartum.
Kematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan tunggal. Prematuritas
merupakan sebab utama. Selain itu, juga lebih sering terjadi preeklampsia dan eklampsia,
hidramnion, kelainan letak, prolapsus funikuli, dan operasi obstetrik, dan menyebabkan
sindrom distres respirasi, trauma persalinan dengan perdarahan serebral, dan kemungkinan
adanya kelainan bawaan pada bayi.
Kematian anak kedua lebih tinggi daripada anak yang pertama karena lebih sering terjadi
gangguan sirkulasi plasenta setelah anak pertama lahir, lebih banyaknya terjadi prolapsus
funikuli, solusio plasenta serta kelainan letak setelah anak pertama lahir.
Kematian anak pada kehamilan monozigotik lebih besar daripada kehamilan dizigotik karena
pada yang pertama dapat terjadi lilitan tali pusat antara janin pertama dan kedua.

XIV. KESIMPULAN
Tahap utama yang pertama kali harus dilakukan pada kehamilan kembar adalah mengetahui
secara dini adanya kehamilan kembar. Segera setelah diketahui, berbagai upaya dilakukan
untuk memberikan lingkungan intrauterin yang sebaik mungkin bagi janin.
Meski kehamilan kembar menimbulkan penyulit-penyulit yang lebih sering terjadi
dibandingkan dengan kehamilan tunggal, namun penyulit-penyulit tersebut dapat dikurangi
atau dicegah dengan penatalaksanaan yang tepat.