INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

1 Ketidakefektifan pola napas berhuungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Airway Management
selama 3 x 24 jam masalah teratasi 1. Buka jalan napas, gunakan tehnik tehnik chin lift
dengan maturitas otot-otot pernapasan dan
dengan kriteria hasil: atau jaw trust bila perlu
penurunan ekspansi paru
a. Menunjukan jalan nafas yang paten 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
(klien tidak merasa tercekik, irama 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
nafas, frekuensi pernapasan dalam 4. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
batas normal) 5. Auskultasi suara napas, catat adanya suara
b. Tanda-tanda vital dalam batas tambahan
normal 6. Monitor respirasi dan dan status O2
7. Atur peralatan oksigenasi
8. Monitor aliran O2
9. Monitor tanda vita

2 Diskontinuitas pemberian ASI Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Posisikan bayi semi fowler
selama 3 x 24 jam masalah teratasi 2. Letakkan pentil dot diatas lidah bayi
dengan kriteria hasil : 3. Monitor atau evaluasi refleks menelan sebelum
 berhubungan dengan prematuritas a. Menyusui secara mandiri
b. Tetap pertahankan laktasi
c. Pertumbuhan dan perkembangan
bayi dalam batas normal
d. Berat badan bayi = masa tubuh
e. Tanda-tanda vital dalam
normal
memberikan susu
4. Tentukan sumber air yang digunakan untuk
mengencerkan susu formula yang kental atau
dalam bentuk bubuk
5. Pantau berat badan bayi
batas

3 Disfungsi motilitas gastrointestinal Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor TTV

3 x 24 jam masalah teratasi dengan 2. Monitor status cairan dan elektrolit
berhubungan denga prematuritas,
kriteria hasil : 3. Monitor bising usus
ketidakefektifan, ketidakadekuatan/imatur
a. Tidak ada distensi abdomen 4. Monitor irama jantung
aktivitas peristaltik didalam sistem b. Tidak ada kram abdomen 5. Catat intake dan output secara akurat
c. Tidak ada nyeri abdomen 6. Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan
gastrointestinal
d. Frekuensi, warna, konsistensi, (membran mukosa kering, sianosis, jaundice0
banyaknya feses dalam batas 7. Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan
normal jumlah zat gizi yang dibutuhkan
e. Tidak ada diare 8. Pasang NGT jika diperlukan
f. Tidak ada mual/muntah 9. Monitor warna dan konsistensi dari naso gastric
 g. Nafsu makan meningkat output
10. Monitor diare

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Setelah dilakukan tindakan keperawatan Nutrition Management
selama 3 x 24 jam masalah teratasi 1. Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
dengan kriteria hasil : 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
ketidakmampuan menerima nutrisi,
a. Adanya peningkatan BB sesuai jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
imaturitas peristaltik gastrointestinal dengan kebutuhan 3. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake Fe
b. BB ideal sesuai dengan tinggi badan 4. Anjurkan klien untuk meningkatkan protein dan
c. Mampu mengidentifikasi kebutuhan vitamin
nutrisi 5. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
d. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi serat untuk mencegah konstipasi
e. Menunjukan peningkatan fungsi 6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
pengecapan dari menelan 7. Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi
f. Tidak terjadi penurunan BB yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat badan
 3. Monitor mual/muntahmonitor kadar albumin,
total protein, HB dan kadar Ht
4. Monitor kalori dan intake nutrisi
5. Hipotermi NOC : NIC :
1. Thermoregulation Temperature Regulation
2. Thermoregulation : neonate 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Kriteria Hasil : 3. Monitor TD, nadi, dan RR
Suhu tubuh dalam rentang normal 4. Monitor warna dan suhu kulit
Nadi dan RR dalam rentang normal 5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency yang
11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
12. Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
13. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
14. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
15. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
16. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
17. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
18. Monitor kualitas dari nadi
19. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
20. Monitor suara paru
21. Monitor pola pernapasan abnormal
22. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
23. Monitor sianosis perifer
 24. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
25. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
6 Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan Newborn Care
selama 3 x 24 jam masalah teratasi 1. Pengaturan suhu : mencapai atau
berhubungan dengan kegagalan
dengan kriteria hasil : mempertahankan suhu tubuh dalam range
mempertahankan suhu tubuh, penurunan
a. Suhu kulit normal normal
jaringan lemak sub kutan b. Suhu badan 36 – 37 °C 2. Pantau suhu tubuh bayi baru lahir sampai stabil
c. TTV dalam batas normal 3. Pantau tekanan darah, nadi dan pernapasan
d. Hidrasi adekuat dengan tepat
e. Tidak hanya mengigil 4. Patau warna dan suhu kulit
f. Gula darah dalam batas normal 5. Pantau dan laporkan tanda dan gejala hiportermi
g. Keseimbangan asam basa dalam dan hipertermi
batas normal 6. Tingkatkan keadekuatan masukan cairan dan
h. Bilirubun dalam batas normal nutrisi
7. Tempatkan bayi baru lahir pada ruangan isolasi
atau bawah pemanas
8. Pertahankan panas tubuh bayi
 Temperature Regulation
1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
2. Monitor TD, nadi dan pernapasan
3. Monior warna dan suhu kulit
4. Monitor tanda-tanda hipotermi atau hipertermi
5. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
6. Berikan antipiretik jika perlu
7 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Infection Control
selama 3 x 24 jam masalah teratasi 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
dengan kriteria hasil : 2. Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan
a. Klien bebas dari tanda dan gejala 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
infeksi keperawatan
b. Menunjukan kemampuan untuk 4. Pertahankan lingkungan aseptik selama
mencegah timbulnya infeksi pemasangan alat
5. Monitor tanda dan gejala infeksi
6. Inspeksi kondisi luka
7. Dorong masukan nutrisi yang cukup
8. Berikan terapi antibiotik
7 Ikterus neonatus berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Phothoterapy : Neonate
peningkatan bilirubin tak terkonjugasi selama 3 x 24 jam masalah teratasi 1. Meninjau sejara ibu dan bayi untuk faktor resiko
dalam sirkulasi dengan kriteria hasil : untuk hiperbilirubinemia (misalnya
a. Menyusui secara mandiri ketidakcocokan Rh atau ABO, polisitemia,
b. Tetap mempertahankan laktasi sepsis, prematuritas, mal presentasi
c. Pertumbuhan dan perkembangan 2. Amati tanda-tanda ikterus
DBN 3. Agar serum bilirubin tingkat sebagai protokol
d. Mengetahui tanda-tanda penurunan per yang sesuai atau permintaan praktis primer
suplai ASI 4. Tenpat bayi di isolette
e. Ibu mampu mengumpulkan dan 5. Instruksikan keluarga pada prosedur fototerapi
menyimpan ASI secara aman dan perawatan
f. TTV dalam batas normal 6. Terapkan tambalan untuk menutup kedua mata,
g. Status nutrisi adekuat menghindari tekanan yang berlebihan
h. Kontrol resiko proses infeksi 7. Hapus tambalan mata setiap 4 jam atau ketika
lampu mati untuk kontak orang tua dan makan
8. Memantau mata untuk edema, drainase dan
warna
9. Tempat fototerapi lampu diatas bayi pada
ketinggian yang sesuai
10. Periksa intensitas lampu sehari-hari
11. Monitor TTV
12. Ubah posisi bayi setiap 4 jam atau perprotokol
13. Memantau tingkat bilirubin serum
14. Amati tanda-tanda dehidrasi a9misalnya depresi
fontanel, turgor kulit menggerak, kehilangan
BB)
15. Timbang steiap hari
16. Mendorong 8 kali menyusui perhari
 DAFTAR PUSTAKA

Committee on Nutrition, American Academy of Pediatrics. Nutritional

needs of preterm infants. Dalam: Kleinman RE, penyunting.
Pediatric Nutrition Handbook. Illnois: American Academy of
Pediatrics, 1998. h. 58-85.
Elsevier, 2017. Nursing interventions classification (NIC). Edisi keenam.
Yogyakarta. Moco media.
Elsevier, 2017. Nursing Outcomes classification (NOC). Edisi kelima.
Yogyakarta. Moco media.
Herdman ,T.heather .(2015-2017) NANDA.Diagnosis keperawatan
:definisi dan Klasifikasi 2015-2017.Edisi 10 .EGC.Jakarta
Nanda. 2017. Asuhan keperawatan berdasarkan diagnosis medis &
NANDA. Jogjakarta: Mediaction
Nurarif, H. A. Kusuma, H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA, NIC-NOC jilid 3 edisi 5.
Jogjakarta ; Mediaction Jogja
Nurasalam .2013. Manajemen Keperawatan : Aplikasi dalam Praktis
Keperawatan Profesional Edisi 3 .Salemba medika .Jakarta
Nurarif Amin Huda , Kusuma hardhi.2015 Aplikasi Askep Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC NOC Edisi Revisi Jilid
1.Medication Publish
Pramono m.s dan paramita astridya.(2013). Pola kejadian dan determinan
bayi dengan berat badanlahir rendah (bblr) di indonesia tahun
2013(pattern of occurrence and determinants of babywith low birth
weight in indonesia 2013).
Pantiawati, I. (2013). Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) (I
ed.). Yogyakarta, DIY, Republik Indonesia: Nusa Medika.
Proverawati, A., & Sulistyorini, C. I. (2010). Berat badan lahir rendah
(BBLR) (Ind Edition ed.). Yogyakarta: Nuha medica.
Prayitno, Subur .2013. Administrasi Rumah Sakit di Indonesia
FKUA.Surabaya
https://tessaprymanandaputri.wordpress.com/2015/03/16/4/
Ribek, Nyoman dkk. (2013). Aplikasi Perawatan Bayi Resiko Tinggi
Berdasarkan Kurikulum Berbasis Kompetensi Program
Keperawatan: Digunakan Sebagai Bahan Pembelajaran Praktek
Klinik dan Alat Uji Kompetensi. Denpasar: Poltekkes Denpasar
Jurusan Keperawatan.
Syntia H. putri.(2017). faktor – faktor yang berhubungan dengan kejadian
berat badan lahir rendah (bblr) di kabupaten kudus.volume 5.no.1