KARTU PEMERIKSA JENTIK RUMAH/LINGKUNGAN

Nama KK/TTU/TTI : Tn. Badu

RT : 005
RW : 02
Desa/Kelurahan : Bidaracina
Tahun : 2015

Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 5 Paraf

Paraf
Bulan koordinator koordinator
Jentik ( + / - ) jentik Jentik ( + / - ) Jumantik
Januari - - Rs - - - Rs
Februari + - Rs - - X Rs
Maret - - Rs - - X Rs
April - + Rs - + X Rs
Mei + - Rs + - - Rs
Juni - - Rs - - X Rs
Juli - - Rs - - - Rs
Agustus - - Rs - + X Rs
September - - Rs - - X Rs
Oktober - - Rs - - - Rs
November - - Rs - - X Rs
Desember - - Rs - - X Rs
 KARTU PEMERIKSA JENTIK RUMAH/LINGKUNGAN

Nama KK/TTU/TTI : Tn. Cecep

RT : 005
RW : 02
Desa/Kelurahan : Bidaracina
Tahun : 2015

Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 5 Paraf

Paraf
Bulan koordinator koordinator
Jentik ( + / - ) jentik Jentik ( + / - ) Jumantik
Januari - - Rs - - - Rs
Februari - - Rs - - X Rs
Maret - - Rs - - X Rs
April - - Rs - - X Rs
Mei - - Rs - - - Rs
Juni - - Rs - - X Rs
Juli - + Rs - - - Rs
Agustus - - Rs - + X Rs
September - - Rs - - X Rs
Oktober - - Rs - - - Rs
November + - Rs - - X Rs
Desember - - Rs - - X Rs
 KARTU PEMERIKSA JENTIK RUMAH/LINGKUNGAN

Nama KK/TTU/TTI : Tn. Darius

RT : 005
RW : 02
Desa/Kelurahan : Bidaracina
Tahun : 2015

Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 5 Paraf

Paraf
Bulan koordinator koordinator
Jentik ( + / - ) jentik Jentik ( + / - ) Jumantik
Januari - - Rs - - - Rs
Februari - - Rs - - X Rs
Maret + - Rs - - X Rs
April - - Rs - - X Rs
Mei - Rs - - - Rs
Juni - - Rs - - X Rs
Juli - - Rs - + - Rs
Agustus - - Rs - - X Rs
September - - Rs - - X Rs
Oktober - - Rs - - - Rs
November - - Rs - - X Rs
Desember - - Rs - - X Rs
 KARTU PEMERIKSA JENTIK RUMAH/LINGKUNGAN

Nama KK/TTU/TTI : Ny. Fatimah

RT : 005
RW : 02
Desa/Kelurahan : Bidaracina
Tahun : 2015

Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 5 Paraf

Paraf
Bulan koordinator koordinator
Jentik ( + / - ) jentik Jentik ( + / - ) Jumantik
Januari - - Rs - - - Rs
Februari - - Rs - - X Rs
Maret - - Rs - - X Rs
April - - Rs - - X Rs
Mei - Rs - - - Rs
Juni - - Rs + - X Rs
Juli - - Rs - - - Rs
Agustus - - Rs - + X Rs
September - - Rs - - X Rs
Oktober + - Rs - - - Rs
November - - Rs - - X Rs
Desember - - Rs - - X Rs
 KARTU PEMERIKSA JENTIK RUMAH/LINGKUNGAN

Nama KK/TTU/TTI : Tn. Eddy

RT : 005
RW : 02
Desa/Kelurahan : Bidaracina
Tahun : 2015

Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 5 Paraf

Paraf
Bulan koordinator koordinator
Jentik ( + / - ) jentik Jentik ( + / - ) Jumantik
Januari - - Rs - - - Rs
Februari - - Rs - - X Rs
Maret - - Rs - - X Rs
April - - Rs - - X Rs
Mei + - Rs + - - Rs
Juni - - Rs - - X Rs
Juli - - Rs - - - Rs
Agustus - - Rs - + X Rs
September - - Rs - - X Rs
Oktober + - Rs - - - Rs
November - - Rs - - X Rs
Desember - - Rs - - X Rs
 Form Hasil Pemantauan Jentik Oleh Koordinator Jumantik

RT : 005
RW : 02
Desa/Kelurahan : Bidaracina
Kecamatan : Jatinegara
Tahun : 2015

NO Nama KK HASIL PENCATATAN PEMANTAUAN JENTIK

September

November

Desember
Februari

Oktober
Agustus
Januari

Maret

April

Juni
Mei

Juli
1. Tn. Badu - + - + + - - + - - - -
2. Tn. CECEP - - - - - + - + - - + -
3. Tn. Darius - - + - - - + - - - - -
4. Ny. FATIMAH - - - - - + - + - + - -
5. Tn. EDDY - - - - + - - + - + - -

Total + 0 1 1 1 2 2 1 4 0 2 1 0
Total - 5 4 4 4 3 3 4 1 5 3 4 5
 FORMULIR DATA ABJ SUPERVISOR

Nama RW : 02
Desa/Kelurahan : Bidaracina
Kecamatan : Jatinegara
Bulan : Januari
Tahun : 2015

Rumah Yang Di Periksa Jentik

No. RT KETERANGAN
Jumlah Positif Negatif ABJ (%)
1 005 5 0 5 100 -
2 006 7 3 4 57,1 Bak mandi
Botol, gelas air
3 007 6 2 4 66,6
kemasan
4 008 8 3 5 62,5 Pot bunga
5 009 10 4 6 60 Ember, drum
6
7
8
9
10
…..
TOTAL 36 12 24 66,6
 FORMULIR DATA ABJ SUPERVISOR
Nama RW :2
Desa/Kelurahan : Ciloto
Kecamatan : Cipanas
Bulan : Januari
Tahun : 2016

Rumah Yang Di Periksa Jentik

No. RT KETERANGAN
Jumlah Positif Negatif ABJ (%)
1 05 5 0 5 100
2 2 14 5 9
3 3 12 4 8
4 4 12 6 6
5 5 15 3 12
6 6 9 5 4
7 7 12 2 10
8 8 10 4 6
9 9 10 7 3
10 10 12 0 12
TOTAL 152 75 77