PELAYANAN MEDIS

No. Dokumen : SOP/ /PKM-TS/I/2017

No. Revisi :0
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 4 dari 4
PUSKESMAS Dedet Triwahyudi, S.Kep
TANJUNG SATAI NIP. 198005272008031 001

1. Pengertian Pelayanan medis adalah proses pemberian pelayanan kepada

pasien sesuai dengan masalah kesehatan yang dihadapi pasien.

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk petugas dalam

2. Tujuan
melakukan pelayanan medis.
SK Kepala Puskesmas Tanjung Satai Nomor: /PKM-TS/I/2017
3. Kebijakan
Tentang Pelayanan Klinis Di Puskesmas Tanjung Satai.
4. Referensi a. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan.
b. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 Tahun
2012 Tentang Sistem Kesehatan Nasional.
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2015 Tentang Pedoman Manageman Puskesmas.
5. Prosedur Ruang Pemeriksaan Umum:

a. Petugas di ruang pemeriksaan umum menerima rekam medis

dari petugas pendaftaran.
b. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut.
c. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis.
d. Jika ada ketidaksesuaian data, petugas
mengkonfirmasikan dengan petugas pendaftaran.
e. Petugas di ruang pemeriksaan umum melakukan anamnesa
dan pemeriksaan vital sign.
f. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign
ke rekam medis pasien.
g. Petugas ruang pemeriksaan umum menyerahkan rekam
medis pasien ke dokter.
h. Dokter melakukan pemeriksaan fisik yang diperlukan.
i. Dokter menegakkan diagnosa dan atau differential
diagnosis berdasarkan hasil anamnesa, vital sign dan
pemeriksaan fisik.
j. Dokter dapat merujuk untuk pemeriksaan penunjang atau
konsultasi ke unit lain, bila ada indikasi.
 PELAYANAN MEDIS
No. Dokumen : SOP/ /PKM-TS/I/2017
No. Revisi :0
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 4 dari 4
PUSKESMAS Dedet Triwahyudi, S.Kep
TANJUNG SATAI NIP. 198005272008031 001

k. Dokter dapat melakukan tindakan medis kepada pasien, bila

ada indikasi.
l. Dokter dapat merujuk ke pelayanan kesehatan yang lebih
tinggi, bila ada indikasi.
m. Bila diperlukan pemeriksa dapat mengkaji ulang
anamnesa, vital sign, dan pemeriksaan fisik pasien untuk
mendiagnosa ulang penyakit pasien berdasarkan hasil
pemeriksaan penunjang.
n. Dokter memberikan terapi sesuai dengan diagnosa yang
ditegakkan.
o. Dokter meresepkan obat pasien.
p. Petugas ruang pemeriksaan umum mendokumentasikan
semua hasil pemeriksaan diagnosa, tindakan, terapi dan
rujukan yang dilakukan ke dalam rekam medis.

Ruang Pemeriksaan Anak dan Lansia:

a. Petugas di ruang pemeriksaan Anak dan Lansia menerima

rekam medis dari petugas pendaftaran.
b. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut.
c. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis.
d. Jika ada ketidaksesuaian data, petugas
mengkonfirmasikan dengan petugas pendaftaran.
e. Petugas di ruang pemeriksaan Anak dan Lansia melakukan
anamnesa dan pemeriksaan vital sign.
f. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign
ke rekam medis pasien.
g. Dokter melakukan pemeriksaan fisik yang diperlukan.
h. Dokter menegakkan diagnosa atau berdasarkan hasil
anamnesa, vital sign dan pemeriksaan fisik.
i. Bila diperlukan pemeriksa dapat mengkaji ulang
anamnesa, vital sign, dan pemeriksaan fisik pasien untuk
mendiagnosa ulang penyakit pasien berdasarkan hasil
pemeriksaan penunjang.
j. Dokter memberikan terapi sesuai dengan diagnosa yang
ditegakkan.
 PELAYANAN MEDIS
No. Dokumen : SOP/ /PKM-TS/I/2017
No. Revisi :0
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 4 dari 4
PUSKESMAS Dedet Triwahyudi, S.Kep
TANJUNG SATAI NIP. 198005272008031 001

k. Dokter meresepkan obat pasien.

l. Petugas mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan
diagnosa, tindakan, terapi dan rujukan yang dilakukan ke
dalam rekam medis.

Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut :

a. Petugas di ruang kesehatan gigi dan mulut menerima rekam

medis dari petugas pendaftaran.
b. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut.
c. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis.
d. Jika ada ketidaksesuaian data, petugas
mengkonfirmasikan dengan petugas pendaftaran.
e. Petugas di ruang kesehatan gigi dan mulut melakukan
pemeriksaan tekanan darah.
f. Petugas di ruang kesehatan gigi dan mulut mencatat hasil
anamnesa dan pemeriksaan ke rekam medis pasien.
g. Petugas dapat mengkonsultasikan hasil anamnesa dan
pemeriksaan kepada dokter di poli umum jika pasien
memerlukan pelayanan tersebut.
h. Petugas dapat melakukan tindakan medis kepada pasien,
bila ada indikasi.
i. Petugas dapat merujuk ke pelayanan kesehatan yang lebih
tinggi, bila ada indikasi.
j. Bila diperlukan pemeriksa dapat mengkaji ulang anamnesa
dan pemeriksaan fisik pasien untuk mendiagnosa ulang
penyakit pasien berdasarkan hasil pemeriksaan penunjang.
k. Petugas memberikan terapi sesuai dengan diagnosa yang
ditegakkan.
l. Petugas meresepkan obat pasien.
m. Petugas mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan
diagnosa, tindakan, terapi dan rujukan yang dilakukan ke
dalam rekam medis,

Ruang Kesehatan Ibu dan KB :

a. Petugas di ruang kesehatan Ibu dan KB menerima rekam medis

 PELAYANAN MEDIS
No. Dokumen : SOP/ /PKM-TS/I/2017
No. Revisi :0
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 4 dari 4
PUSKESMAS Dedet Triwahyudi, S.Kep
TANJUNG SATAI NIP. 198005272008031 001

dari petugas pendaftaran.

b. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut.
c. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis.
d. Jika ada ketidaksesuaian data, petugas mengkonfirmasikan
dengan petugas pendaftaran.
e. Petugas di ruang kesehatan Ibu dan KB melakukan
pemeriksaan pemeriksaan vital sign, suhu, nadi, respiratori,
tekanan darah, tinggi badan, berat badan, palpasi abdominal (
untuk ibu hamil).
f. Petugas di ruang kesehatan Ibu dan KB mencatat hasil
anamnesa dan pemeriksaan ke rekam medis pasien.
g. Petugas di ruang kesehatn Ibu dan KB menegakkan diagnosa
dan atau differential diagnosis berdasarkan hasil anamnesa
dan pemeriksaan fisik.
h. Petugas di ruang kesehatan Ibu dan KB dapat merujuk untuk
pemeriksaan penunjang atau konsultasi ke unit lain, bila ada
indikasi.
i. Petugas di kesehatan Ibu dan KB dapat melakukan
tindakan medis kepada pasien, bila ada indikasi.
j. Petugas di ruang kesehatan Ibu dan KB dapat merujuk ke
pelayanan kesehatan yang lebih tinggi, bila ada indikasi.
k. Bila diperlukan pemeriksa dapat mengkaji ulang anamnesa dan
pemeriksaan fisik pasien untuk mendiagnosa ulang penyakit
pasien berdasarkan hasil pemeriksaan penunjang.
l. Petugas di ruang kesehatan Ibu dan KB memberikan terapi
sesuai dengan diagnosa yang ditegakkan.
m. Petugas di ruang kesehatan Ibu dan KB meresepkan obat
pasien.
n. Petugas di kesehatan Ibu dan KB mendokumentasikan semua
hasil pemeriksaan diagnosa,tindakan, terapi dan rujukan
yang dilakukan ke dalam rekam medis.

UGD :

a. Pasien kasus gawat darurat langsung diarahkan ke UGD.

b. Petugas melakukan identifikasi pasien.
 PELAYANAN MEDIS
No. Dokumen : SOP/ /PKM-TS/I/2017
No. Revisi :0
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 4 dari 4
PUSKESMAS Dedet Triwahyudi, S.Kep
TANJUNG SATAI NIP. 198005272008031 001

c. Petugas melakukan TRIASE.

d. Petugas menganamnesa dan melakukan pemeriksaan vital
sign.
e. Petugas di UGD meminta dokter untuk memeriksa pasien
dan menentukkan tindakan yang akan dilakukan.
f. Petugas di UGD mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan
ke rekam medis pasien.
g. Petugas melakukan tindakan terhadap pasien sesuai
indikasi.
h. Dokter memberikan terapi sesuai dengan diagnosa yang
ditegakkan.
i. Dokter meresepkan obat pasien.
j. Petugas di UGD mendokumentasikan semua hasil
pemeriksaan diagnosa,tindakan, terapi dan rujukan yang
dilakukan ke dalam Buku register dan rekam medis UGD.

6. Unit Terkait a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis

b. Ruang Pemeriksaan Umum
c. Ruang Kesehatan Ibu dan KB
d. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
e. UGD

Rekaman Historis Perubahan

No Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan