FORMAT PENILAIAN

PRE CONFERENCE

Ruangan Praktik :
Tanggal :
Tempat :
Kelompok :
No. Aspek Penilaian NIM
15071110004 15071110013 15071110014 15071110015 15071110016

1 Kegiatan dalam pre conference

2 Mengemukakan pendapat selama pre

conference/pengetahuan penyakit

3 Pengetahuan tentang rencana

perawatan :
 Identifikasi masalah klien

 Identifikasi tujuan
 Identifikasi intervensi

4 Memberi masukan (tanggapan,

pendapat, ide) terhadap askep yang
didiskusikan.

5 Member respon ( kognitif dan afektif)

terhadap masukan

Total Skor
Total Nilai
Keterangan: Bangli,…………………………….
1. Isilah kolom No. Mahasiswa dengan skor:
1 : kurang Pembimbing Klinik
2 : cukup
3 : baik
4 : sangat baik
2. Jumlah nilai = Total Skor x 100
28
3. Kolom NIM diisi berdasarkan Lampiran Nama (………………………………………)
Mahasiswa dan ditulis 3 angka terakhir
 Lampiran Nama Mahasiswa

Ruangan Praktik :
Tanggal :
Tempat :
Kelompok :

No.
NIM
Mahasiswa
1 15071110004
2 15071110013
3 15071110014
4 15071110015
5 15071110016
Nama
I GEDE ARYA ADI GUNAWAN
LENA OKTAVIANA
NI PUTU MITA ANGGRENI
NADYA PRATIWI PUTRI
NI PUTU NIA MELANI
 FORMAT PENILAIAN
POST CONFERENCE

Ruangan Praktik :
Tanggal :
Tempat :
Kelompok :
No Aspek penilaian NIM
15071110004 15071110013 15071110014 15071110015 15071110016
1 Kesiapan dalam post conference
2 Pengetahuan tentang penyakit
3 Pengetahuan tentang rencana
perawatan :
 Identifikasi prioritas masalah klien
 Identifikasi tujuan dan diagnosa
keperawatan
 Identifikasi intervensi
 Evaluasi asuhan keperawatan yang
telah diberikan
4 Memberi masukan (tanggapan,
pendapat, ide) terhadap askep yang
didiskusikan.
5 Member respon (kognitif dan afektif)
terhadap masukan
Total Skor
Total Nilai
Keterangan: Bangli,…………………………….
1. Isilah kolom No. Mahasiswa dengan skor:
1 : kurang Pembimbing Klinik
2 : cukup
3 : baik
4 : sangat baik
2. Jumlah nilai = Total Skor x 100
32
3. Kolom NIM diisi berdasarkan Lampiran Nama (………………………………………)
Mahasiswa dan ditulis 3 angka terakhir
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Ruangan Praktik :
Tanggal :
Tempat :
Kelompok :
No. Aspek Penilaian NIM

15071110004 15071110013 15071110014 15071110015 15071110016

1 Pengkajian :
1. Data lengkap, komprehensif dan valid sesuai kondisi klien.
2. Memuat data fokus dan spesifik sesuai dengan kasus
3. Menggunakan berbagai sumber data baik primer maupun sekunder
4. Analisa data memuat pengelompokkan data senjang, identifikasi penyebab dan rumusan
masalah dengan benar
2 Diagnosa keperawatan :
1. Rumusan diagnosa ditulis dengan benar (memuat unsur : Masalah, penyebab dan data yang
mendukung ).
2. Diagnosa keperawatan dituliskan dengan lengkap sesuai dengan prioritas masalah
3. Menggunakan teori dalam menegakkan diagnosa keperawatan.
4. Penulisan diagnosa dilengkapi dengan tanggal ditemukan Dx dan rencana dipecahkan serta
paraf peserta didik.
3 Perencanaan :
1. Penulisan tujuan dan kriteria evaluasi memenuhi kaidah SMART
2. Perencanaan mengacu pada upaya untuk mengatasi diagnosa.
3. Setiap rencana didasari oleh alas an (rasional) yang logis.
4. Penulisan rencana disusun sesuai dengan prioritas kebutuhan klien.
4 Implementasi :
1. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah dibuat.
2. Implementasi dituliskan sesuai dengan urutan pelaksanaannya.
3. Implementasi ditulis dengan jelas, komunikatif dan dapat dimengerti.
4. Penulisan implementasi dilengkapi dengan tanggal dan jam pelaksanaan tindakan serta
paraf pelaksanan tindakan tersebut.
5 Evaluasi :
1. Penulisan evaluasi mengacu pada tujuan dan kriteria evaluasi.
2. Penulisan evaluasi memuat evaluasi formatif dan sumatif pada setiap diagnose
keperawatan.
Keterangan: Bangli,…………………………….
3. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan benar.
1. Isilah kolom No. Mahasiswa dengan skor:
4. Penulisan evaluasi dilengkap dengan tanggal, jam, respon klien dan paraf pelaksana
1 : kurang Pembimbing Klinik
evaluasi tersebut.
2 : cukup
Total Skor
3 : baik
4 : sangat baik Total Nilai
2. Jumlah nilai = Total Skor x 100
80
3. Kolom NIM diisi berdasarkan Lampiran Nama (………………………………………)
Mahasiswa dan ditulis 3 angka terakhir
 FORMAT PENILAIAN SIKAP

Ruangan Praktik :
Tanggal :
Tempat :
Kelompok :
NIM
No. Aspek Penilaian
15071110004 15071110013 15071110014 15071110015 15071110016
1 Disiplin
Selalu hadir tepat waktu sesuai jadwal
Berpakaian sesuai ketentuan 10. 11. 12. 13.
15. Efektif menggunakan waktu praktik untuk mencapai kompetensi/tujuan pembelajaran 16. 17. 18. 19. 20.
22. Tepat waktu dalam menyelesaikan tugas 23. 24. 25. 26. 27.
2 Tanggung jawab
Melaksanakan asuhan keprawatan yang menjadi tanggung jawabnya dengan baik
Mengerjakan seluruh tugas dengan baik 10. 11. 12. 13.
15. Mentaati tata tertib yang ditetapkan 16. 17. 18. 19. 20.
22. Tidak melempar tanggung jawab pada orang lain 23. 24. 25. 26. 27.
3 Inisiatif
Mengikuti proses praktik klinik dengan sungguh-sungguh
Memiliki kemauan yang tinggi untuk mencapai tujuan praktek. 10. 11. 12. 13.
15. Proaktif selama mengikuti praktik 16. 17. 18. 19. 20.
22. Mandiri dalam mengejakan tugas 23. 24. 25. 26. 27.
4 Kreatifitas
Dapat memanfaatkan sarana yang ada untuk mencapai tujuan praktik
Menggunakan berbagai sumber belajar untuk mencapai tujuan praktik 10. 11. 12. 13.
15. Dapat menyelesaikan masalah /kesulitan yang ada 16. 17. 18. 19. 20.
22. Mampu memodifikasi lingkungan untuk mencapai tujuan praktik . 23. 24. 25. 26. 27.
5 Kerjasama
Dapat bekerjasama dengan baik dengan teman
Dapat bekerjasama dengan baik dengan klien dan keluarga 10. 11. 12. 13.
15. Dapat bekerjasama dengan baik dengan perawat ruangan 16. 17. 18. 19. 20.
22. Dapat bekerjasama dengan baik dengan tim kesehatan yang lain 23. 24. 25. 26. 27.
Skor Total
Nilai Total
Keterangan: Bangli,…………………………….
4. Isilah kolom No. Mahasiswa dengan skor:
1 : kurang Pembimbing Klinik
2 : cukup
3 : baik
4 : sangat baik
5. Jumlah nilai = Total Skor x 100
80
6. Kolom NIM diisi berdasarkan Lampiran Nama (………………………………………)
Mahasiswa dan ditulis 3 angka terakhir
 FORMAT PENILAIAN SEMINAR KASUS

Tanggal :………………………………………
Kasus :………………………………………
Kelompok :………………………………………

Skor
No Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4
1. Persiapan
 Sistematika penulisan makalah sesuai EYD
 Konteks bahasa
 Susunan kalimat
 Penggunaan media presentasi
2. Pelaksanaan presentasi
 Penggunaan waktu
 Sistematika penjelasan
 Penggunaan bahasa
 Penguasaan situasi atau lingkungan
 Responterhadap pertanyaan
 Sistematika penyampaian jawaban
 Rasionalitas jawaban
 Penyampaian ide-ide
 Penguasaan emosi
 Peran serta anggota kelompok
 Evaluasi
 Kemampuan menanggapi secara teoritis/konseptual
 Kemampuan menyimpulkan
Total Skor
Total Nilai
Keterangan: Bangli,…………………………….
1. Isilah kolom dengan tanda ( √ ) Pembimbing
2. Skor:
1 : kurang
2 : cukup
3 : baik
4 : sangat baik
3. Jumlah nilai = Total Skor (………………………………………)
68
 FORMAT PENILAIAN
PENYULUHAN

Tanggal :………………………………………
Topik Penyuluhan :………………………………………
Kelompok :………………………………………

Skor
No Aspek Penilaian
1 2 3 4
1 PERSIAPAN :
SAP :
1. Latar belakang : data yang diperoleh
2. Identifikasi masalah
3. Tujuan
4. Sasaran
5. Waktu dan tempat pelaksanaan
6. Metode/strategi
7. Media
8. Rencana kegiatan
9. Metode evaluasi
2 PELAKSANAAN :
a. Persiapan pelaksanaan :
1. Media
2. Materi audien
b. Pelaksanaan
1. Menyampaikan tujuan
2. Menyampaikan/menjelaskan materi dengan jelas dan sistematika
3. Menggunakan media dengan tepat
4. Menggunakan waktu dan metode dengan tepat.
5. Menggunakan bahasa yang sesuai dengan audien
6. Kemampuan memberikan respon/umpan balik dari audien
7. Menyampaikan kesimpulan dan menekankan pada hal-hal penting
3 EVALUASI :
1. Kemampuan mengevaluasi diri
Total Skor
Total Nilai
Keterangan: Bangli,…………………………….
1. Isilah kolom dengan tanda ( √ ) Pembimbing
2. Skor:
1 : kurang
2 : cukup
3 : baik
4 : sangat baik
3. Jumlah nilai = Total Skor (………………………………………)
76
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Ruangan Praktik :
Tanggal :
Tempat :
Kelompok :

NIM
No ASPEK YANG DINILAI
15071110004 15071110013 15071110014 15071110015 15071110016
1 Pengertian, etiologi, tanda, dan gejala
2 Patofisiologi
3 Pathways
4 Penatalaksanaan
5 Pengkajian keperawatan
6 Kemungkinan diagnosa keperawatan
7 Perencanaan/implementasi
8 Evaluasi
9 Daftar pustaka
10 Pengumpulan tepat waktu
Total Skor
Total Nilai

Keterangan: Bangli,…………………………….
1. Isilah kolom No. Mahasiswa dengan skor:
1 : kurang
Pembimbing Klinik
2 : cukup
3 : baik
4 : sangat baik
2. Jumlah nilai = Total Skor x 100
40
3. Kolom NIM diisi berdasarkan Lampiran Nama (………………………………………)
Mahasiswa dan ditulis 3 angka terakhir
 FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTIK

Ruangan Praktik :
Tanggal :
Tempat :
Kelompok :
NIM
No Aspek Penilaian
15071110004 15071110013 15071110014 15071110015 15071110016
1 Pengkajian
1. Mempersiapkan alat dengan lengkap dan siap pakai
2. Melakukan pemeriksaan fisik dengan benar dan sistematis
3. Pengkajian dilakukan secara komprehensif
4. Mendokumentasikan data hasil pengkajian dengan benar dan valid
2 Diagnose keperawatan
1. Mengklarifikasikan data senjang sesuai dengan masalah keperawatan
2. Menggunakan teori dalam mengidentifikasi penyebab timbulnya masalah
3. Merumuskan masalah keperawatan dengan benar
4. Menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah yang benar
3 Perencanaan
1. Menetapkan tujuan dan kriteria evaluasi dengan SMART
2. Perencanaan yang dibuatkan dapat menyesuaikan masalah
3. Menggunakan landasan teori yang tepat dalam menyusun perencanaan
4. Perencanaan disusun sesuai dengan prioritas kebutruhan klien
4 Implementasi
1. Mempersiapkan alat yang dibutuhkan dengan lengkap dan siap pakai
2. Tindakan dilaksanakan dengan tepat dan sistematis
3. Memperlihatkan sikap yang etis selama melaksanakan tindakan
4. Mendokumentasikan setiap tindakan dengan benar
5 Evaluasi
1. Evaluasi dilakukan mengacu pada tujuan dan criteria evaluasi
2. Melakukan evaluasi formatif dan sumatif pada setiap diagnosa keperawatan
3. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan benar
4. Membuat rencana tindak lanjut sesuai dengan hasil evaluasi
6 Response
1. Mampu menjawab dengan benar dan logis
2. Percaya diri dan tidak ragu-ragu dalam menjawab
3. Menerima feedback yang diberikan
4. Bersedia memperbaiki kekurangan sesuai dengan feedback
Total Skor
Total Nilai
Keterangan: Bangli,…………………………….
1. Isilah kolom No. Mahasiswa dengan skor:
1 : kurang
Pembimbing Klinik
2 : cukup
3 : baik
4 : sangat baik
2. Jumlah nilai = Total Skor x 100
36
3. Kolom NIM diisi berdasarkan Lampiran Nama (………………………………………)
Mahasiswa dan ditulis 3 angka terakhir