LAPORAN KASUS BEDAH ONKOLOGI

SEORANG WANITA 50 TAHUN

DENGAN TUMOR MAMMAE SINISTRA

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Priscilla Jessica
22010116210107

Mentor Residen :
dr. Rahmat Syahili

Mentor Senior :
Dr. dr. Darwito, SH, Sp.B, Sp.B(K)Onk.

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2017
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Priscilla Jessica

NIM : 22010116210107

Judul Laporan : Seorang Wanita 50 Tahun dengan Tumor Mammae

Sinistra

Mentor Pembimbing : Dr. dr. Darwito, SH, Sp.B, Sp.B(K)Onk.

Mentor Residen : dr. Rahmat Syahili

Semarang, Mei 2017

Mentor Residen, Mentor Senior,

dr. Rahmat Syahili Dr. dr. Darwito, SH, Sp.B, Sp.B(K)Onk.

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. S
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Damasan, Pati
Agama : Islam
Suku : Jawa
No. CM : C618379
Masuk RS : 23 Mei 2017

II. DAFTAR MASALAH

No. Problem Aktif Tanggal Problem Pasif Tanggal

1. Benjolan di payudara kiri 30/5/2017

III. ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 30 Mei 2017 pukul 11.30 WIB di
Bangsal Rajawali 2A RSUP Dr. Kariadi

Keluhan Utama : Benjolan di payudara kiri

Riwayat Penyakit Sekarang
± 2 bulan yang lalu (Maret 2017) dilakukan operasi pengangkatan
payudara kanan serta dilakukan pemeriksaan Patologi Anatomi di RSDK dan
dikatakan tumor jinak. Pasien kemudian rutin kontrol ke Poli RSDK.
± 1 minggu SMRS pasien merasakan benjolan di payudara kiri awalnya
sebesar kelereng, hingga saat ini sebesar biji salak, benjolan berjumlah 1 buah,
nyeri (-), keluar darah atau nanah dari puting (-), puting tertarik (-), demam (-),
nyeri kepala hebat (-), nyeri tulang (-), sesak napas (-), perut sebah (-).
Kemudian oleh keluarga, pasien di bawa berobat ke poli RSDK karena
mencurigai ada hubungannya dengan riwayat benjolan yang muncul di payudara
kanan yang telah diangkat dan pasien disarankan untuk mondok.
Riwayat Haid
Menarche: 15 tahun
Lama haid: 4-5 hari
Siklus haid: 28 hari (reguler)
Menopause: (+) selama 2 tahun

Riwayat obstetri dan menyusui

Pasien memiliki 2 anak dengan persalinan normal.
Riwayat menyusui (+) ASI eksklusif
Riwayat keguguran (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat pemakaian KB suntik (-), pil (-)
Riwayat trauma dan infeksi pada payudara (-)
Riwayatr terapi hormon (-)
Riwayat paparan radiasi (-)
Riwayat konsumsi alkohol (-)
Riwayat keganasan pada organ lain (-)
Riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung, asma, alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki riwayat tumor sebelumnya

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien sudah menikah. Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
Pembiayaan dengan JKN PBI
Kesan : sosial ekonomi kurang
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 30 Mei 2017 pukul 11.45 WIB di
Bangsal Rajawali 2A RSUP Dr. Kariadi

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
RR : 22 kali/menit
N : 84 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
TD : 110/70 mmHg
Suhu : 36,2oC (axillar)
Nyeri : 0 dengan skala VAS

Status Generalis
Kulit : turgor cukup
Kepala : mesosefal
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-),
mata cowong (-/-)
Hidung :discharge (-), nafas cuping hidung (-)
Telinga :discharge (-), nyeri tekan tragus (-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)
Tenggorokan : serak (-), faring hiperemis (-)
Leher : pembesaran limfonodi (-), deviasi trakhea (-)

Thorax
Pulmo
Inspeksi : hemithorax dextra=sinistra saat statis maupun dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm di medial LMCS
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, gallop (-), bising (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-)
Auskultasi : Bising usus (+)

Extremitas superior inferior

Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Capilary refill <2”/<2” <2”/<2 ”
Kekuatan otot 555 /555 555/ 555

Status Lokalis
Regio Mammae Sinistra
Inspeksi : puting mammae terletak pada SIC V LMCS, tampak benjolan
pada kuadran superolateral, warna kulit di atas benjolan sama
dengan kulit payudara sekitar, tampak jejas (+) pada lateral puting
mammae sinistra, peau d’orange (-), retraksi puting (-), nipple
discharge (-), darah (-), pus (-)
Palpasi : teraba benjolan 1 buah pada kuadran superolateral, ukuran 5 cm x
3 cm, konsistensi kenyal, mobile, permukaan rata, batas tegas,
nyeri tekan (-), suhu sama dengan area sekitar. Pembesaran nodul
aksila (-), pembesaran limfonodi di tempat lain (-).
 ◦ Payudara kiri dan kanan tampak tidak simetris
◦ Tampak jejas bekas operasi tertutup kasa pada payudara kanan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal: 24 Mei 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 11,5 (L) g/dL 12,00-15,00
Hematokrit 36,8 % 35-47
Eritrosit 4,4 106/uL 4,4-5,9
MCH 26,1 (L) pg 27,00-32,00
MCV 83,6 fL 76-96
MCHC 31,3 g/dL 29,00-36,00
Leukosit 4,5 103/uL 3,6-11
Trombosit 179 103/uL 150-400
RDW 12,0 % 11,60-14,80
MPV 10,6 fL 4,00-11,00
Glukosa sewaktu 59 (L) mg/dL 80-160
Ureum 39 mg/dL 15-39
Kreatinin 0,7 mg/dL 0,6-1,3
Na 142 mmol/L 136-145
K 4,0 mmol/L 3,5-5,1
Cl 104 mmol/L 98-107

IV. DIAGNOSIS KERJA

Tumor mammae sinistra

V. INITIAL PLAN
Ip.Dx S: -
O: X Foto Thorax AP/Lat, USG mammae
Ip.Rx : Infus RL 20 tpm
p.o Asam Mefenamat 500 mg/8 jam
Puasa 6 jam
 Pro radikal mastektomi payudara kiri (30/5/2017)
Ip. Mx : Keadaan umum, tanda-tanda vital
Ip. Ex :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa pasien mengalami
tumor jinak pada payudara kiri beserta komplikasi yang mungkin dialami
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang pemeriksaan
penunjang yang butuh dilakukan, berupa X Foto Thorax dan USG
mammae, guna menegakkan diagnosis
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang rencana
penatalaksanaan yang akan dilakukan berupa pengambilan jaringan
payudara sebelah kiri guna menangani penyakit yang diderita pasien serta
risiko yang mungkin terjadi
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang prognosis penyakit
pasien

FOTO KLINIS