NO Diagnose Keperawatan NOC NIC RASIONAL

2. Pola Nafas Tidak Efektif  Status Pernapasan Manajemen jalan

(D.0005)  Status Pernapasan : napas
Ventilasi Observasi :
- Monitor tekanan - Untuk melihat terdapat
Kategori: Lingkungan balon setiap 4-8 ekpirasi dengan
Tujuan : setelah dilakukan jam selama menggunakan katup
Sub Kategori: Respirasi tindakan keperawatan dalam ekspirasi dengan tertutup selama 4-8 jam
menggunakan tuga
Definisi: inspirasi dan/atau waktu….x24 jam pola nafas
katup
ekspirasi yang tidak tidak efektif dapat diatasi penutup/stopcock
memberikan ventilasi adekuat dengan threeway
Gejala dan Tanda Mayor:
Kriteria Hasil : - Monitor suara - Untuk mengetahui adanya
Subjektif: ronki dan crakles suara ronki dan crakles di
Status Pernapasan : di jalan nafas jalan nafas
- Dyspnea
- Restraksi dindig dada (4) - Agar penurunan ekspirasi
Objektif:
dapat meningkat dengan
- sianosis (4)
- Penggunaan otot bantu - Monitor menggunakan ventilasi
pernapasan - gangguan kesadaran (4) penurunan volume mekanik pada klien
- Fase ekspirasi - saluran nafas tambahan ekspirasi dan
memanjang peningkatan
(4) tekanan inspirasi
- Pola napas abnormal
(mis, takipnea, - pernapasan cuping hidung pada pasien yang - Agar tersedianya hidrasi
bradibnea, (4) menggunakan yang adekuat melalui
hiperventilasi, ventilasi mekanik
oral maupun pemberian
kussmaul, cheyne-
 stokes) keterangan : cairan intervena
Mandiri
Gejala dan Tanda Minor : 1) sangat berat - Menyediakan - Agar fisoterapi dada dapat
2) berat system hidrasi berjalan jika diperlukan
Subjektif yang adekuat
- Ortopnea 3) cukup melalui oral
4) ringan maupun pemberian
Objektif : 5) tidak ada cairan intervena
- Pernapasan pursed-lip
- Pernapasan cuping
hidung - Lakukan fisioterapi - Untuk mengatur
- Diameter thoraks status Pernapasan ventilasi dada jika di kecepatan irama serta
anterior-posterior perlukan kesulitan klien untuk
meningkat - penggunaan otot bernafas
- Ventilasi semenit
nafas (4)
menurun
- Kapasitas vital menurun - pernapasan dengan - Adanya suara tambahan
- Tekanan ekspirasi Monitor Pernapasan pada klien seperti ngorok
bibir mengerucut (4)
menurun Observasi : dan mengi
- Tekanan inspirasi - gangguan suara saat
- Monitor kecepatan,
menurun auskultasi (4) irama, kedalaman
Ekskursi dada dan kesulitan - Mengetahui apakah
berubah keterangan : bernafas adanya peningkatan serta
1) sangat berat
kecemasan udara dan
- Monitor suara nafas kekurangan udara pada
2) berat tambahan, seperti klien
3) cukup ngorok atau mengi
4) ringan
5) tidak ada - Monitor - Untuk mengetahui adanya
peningkatan pergerakan dada serta
kelelahan,, catat hasil
kecemasan dan
 kekurangan udara ketidaksimetrisan pada
pada pasien otot bantu nafas klien

Mandiri - Adanya suara nafas, dan

catat hasil area yang
- Catat pergerakan terjadi penurunan atau
dada, catat tidak adanya ventilasi
ketidaksimetrisan, suara nafas tambahan
penggunaan otot-
otot bantu nafas, - Adanya bantuan terapi
dan retraksi pada nafas yang jika diperlukan
otot oleh klien
supraclaviculas dan
interkosta
- Auskultasi suara
nafas, catat area
dimana terjadi
penurunan atau
tidak adanya
ventilasi dan
keberadaan suara
nafas tambahan

- Berikan bantuan
terapi nafas jika
diperlukan
(misalnya,
nebulizer)
3
4 Hambatan mobilitas fisik 1. Ambulasi Perawatan Tirah Perawatan Tirah Baring
(D.0054) 2. Pergerakan Baring
Observasi
Kategori : Fisiologis Observasi
- Untuk mengetahui sejauh
Tujuan : stelah dilakukan
Subkategori : - monitor kondisi mana kondisi kulit pada
tindakan keperawatan
aktivitas/istirahat kulit pasien anak sehingga perawat
selama ....x24 jam
mudah melakukan
diagnosa kerusakan
tindakan yang tepat.
integritas kulit dapat - monitor
Definisi : - Untuk mengetahui adanya
diatasi dengan : komplikasi dari
Keterbatasan dalam gerakan komplikasi dari tirah
tirah baring
fisik dari satu atau lebih baring (misalnya, nyeri
(misalnya,
ekstremitas secara mandiri pada punggung,
Kriteria Hasil : kehilangan tonus
kehilangan tonus otot,
otot, nyeri
1. Ambulasi perubahan siklus tidur
punggung,
Gejala dan Tanda Mayor - Menopang berat serta adanya infeksi
konstipasi,
badan (4) saluran kemih.)
Subjektif peningkatan stres,
- Berjalan dengan
perubahan siklus
- Mengeluh sulit langkah yang Mandiri
tidur, infeksi
menggerakkan efektif (4)
saluran kemih, - Untuk menghindari
 ekstremitas - Berjalan dengan kesulitan dalam adanya tekanan pada area
Objektif pelan (4) berekemih, penonjolan tulang.
2. Pergerakan pneumonia) Health Education
- Kekuatan otot
- Keseimbangan (4)
menurun - Agar anak tidak merasa
- Gerakan Otot (4)
- Rentang gerak kaku karena selalu berada
- Bergerak dengan
(ROM) menurun ditempat tidur
mudah (4) Mandiri
Ket :
- balikkan pasien Peningkatan Mekanika
Gejala dan Tanda Minor - Sangat terganggu
sesuai dengan Tubuh
Subjektif (1)
kondisi kulit
- Banyak terganggu Observasi
- Nyeri saat bergerak
(2) - Untuk mengetahui sejauh
- Enggan melakukan
- Cukup terganggu mana perbaikan postur
pergerakan
(3) Health Education tubuh anak
- Merasa cemas saat
- Sedikit terganggu Mandiri
bergerak - ajarkan latihan
(4)
ditempat tidur - Karena dengan duduk
- Tidak terganggu
dengan cara yang dalam posisi yang sama
Objektif (5)
tepat dalam jangka waktu lama
- Sendi kaku akan menghambat
- Gerakan tidak sirkulasi darah.
Peningkatan
terkoordinasi
Mekanika Tubuh
- Gerakan terbatas
- Fisik lemah Observasi Health Education
- Monitor perbaikan
- Dengan mengajarkan
postur [tubuh]
anak menggerakan kaki
/mekanika tubuh
untuk memulai berjalan
pasien
dapat mencegah
kekakuan otot.

Mandiri
- Bantu untuk Terapi Latihan : Ambulasi

menghindari Mandiri
duduk dalam
- Agar anak tidak merasa
posisi yang sama
sesak saat memakai
dalam jangka
pakaian yang tidak terlalu
waktu yang lama
mengekang

Health Education
- Instrusikan pasien
untuk
 menggerakan kaki
terlebih dahulu,
kemudian badan
ketika memulai
berjalan dari
posisi berdiri

Terapi Latihan :
Ambulasi

Mandiri

- Beri pasien
pakaian yang
tidak mengekang

5 HIPERTERMIA ( D.0130 )  Termoregulasi Pengaturan suhu

 Kontrol risiko:
Observasi:
Observasi:
Kategori: Lingkungan
Hipertermia - untuk mengetahui
Subkategori: keamanan - monitor suhu
perubahan suhu
dan proteksi paling tidak disetiap waktu

Definisi: suhu tubuh Tujuan : setelah dilakukan setiap 2 jam,

meningkat di atas rentang tindakan keperawatan dalam sesuai
normal tubuh waktu….x24 jam risiko kebutuhan
Tanda dan gejala mayor hipertermia dapat diatasi - monitor - agar tekanan darah,
dengan nadi dan respirasi
tekanan
Subjektif pada pasien dapat
 ( Tidak tersedia) Kriteria Hasil : darah,nadi dan dipantau
respirasi,sesuai
Objektif 1. Termoregulasi
 Suhu normal - Peningkatan suhu
kebutuhan

Tanda dan gejala minor kulit ( 4 )

Subjektif - Berkeringat saat - monitor suhu - agar mengetahui
 ( Tidak tersedia ) dan warna kulit
perubahan suhu dan
panas panas ( 4 )
warna kulit pada
Objektif - Penurunan suhu kulit pasien
 Kulit merah (4)
 Kejang - monitor tanda
- Hipertermia ( 4 ) - untuk mengetahui
 Takikardia
 Takipnea - Perubahan warna dan gejala dari gejala yang sedang di
alami
 Kulit terasa hangat kulit ( 4 ) hipertermia
- Dehidrasi ( 4 ) Mandiri:
Mandiri:
2. kontrol risiki:
hipertermia
- tingkatkan
- mengidentifikasi - agar cairan dan
intake cairan
faktor risiko nutrisi dapat
dan nutrisi
hipertermia terpenuhi
adekuat
- memonitor
lingkungan terkait
 faktor yang Health Education: Health Education:
meningkatkan suhu
- instruksikan - agar pasien dapat
tubuh
pasien mencegah keluarnya
Ket :
bagaimana panas dan serangan
- sangat terganggu (1)
- banyak terganggu(2) mencegah panas

- cukup terganggu(3) keluarnya

- sedikit terganggu(4) panas dan
- tidak terganggu(5) serangan panas
- tidak pernah
menunjukan(1)
- jarang
menunjukan(2)
- kadang –kadang
menunjukan(3)
- sering
menunjukan(4)
- secara konsisten
menunjukan(5)