ANGKET KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama KK :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

N Nama/ Umur Jenis Hub Aga Pend Pekj Kead Fisik Ket
o Kelami Klg ma
n
L P Seha Sakit
t

C. Data Ekonomi
1. Penghasilan rata-rata perbulan :
a. ≤ UMR b. ≥UMR
2. Apakah keluarga menabung :
a. Ya b. Tidak
II. LINGKUNGAN FISIK
A. Dalam Rumah
1. Tipe Rumah
a. Permanen b. Semi permanen
c. Tidak permanen
2. Jumlah anggota keluarga dalam satu rumah……..
3. Atap rumah berupa :
a. Asbes/seng
b. Genteng tanpa dilapisi langit – langit
c. Genteng yang dilapisi langit – langit
4. Lantai
a. Tanah b. Ubin c. Semen
5. Bagaimana kondisi lantai
a. Licin b. Tidak Licin
6. Ada jendela di setiap kamar
a. Ya b. Tidak
7. Jika Ya, apakah dibuka setiap hari
a. Ya b. Tidak
8. Letak dapur……..
a. Menyatu dengan ruangan lain di dalam rumah
b. Terpisah dari ruangan lain tapi dalam rumah
c. Terpisah di luar rumah
9. Jenis bahan bakar dapur yang digunakan…..
a. Kayu bakar/arang
b. Minyak tanah
c. Gas
d. Listrik
e. Lain-lain, sebutkan……..
10. Apabila menggunakan kayu bakar, adakah cerobong asap di
dapur?
a. Ya b. tidak
11. Pencahayaan dalam rumah
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap

B. Luar Rumah
1. Jarak rumah dengan tetangga
a. Bersatu b. Dekat c. Terpisah
2. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
 3. Jika ada , lokasinya
a. Di depan b. Disamping c. Di belakang
4. Pemanfaatan pekarangan
a. Kebun b. Kolam c. Kandang
d.Lain-lainnya, sebutkan…
5. Apakah jarak rumah dekat dengan jalan raya ?
a. Ya b. Tidak
6. Lokasi rumah dekat dengan paparan hasil polutan : …..
a. Jalan raya
b. Tempat penambangan
c. Lain-lain, sebutkan :……….
7. Tanaman yang ada di halaman…..
a. Pohon
b. Bunga-bunga
c. Tidak ada
8. Apakah rumah dekat dengan industri ?
a. Ya b. Tidak
9. Berapa luas rumah………m2

C. Sumber Air
1. Sumber air untuk masak dan minum
a. PAM b. Sumur c. Air mineral
2. Jika menggunakan air PAM atau air sumur, apakah air dimasak
terlebih dahulu?
a. Ya b. Tidak
3. Sumber air mandi/ mencuci
a. PAM b. Sumur c. Sungai
d. Lain-lain, sebutkan………..
4. Jarak sumber air dengan septic tank
a. < 10 m b. > 10 m
5. Tempat penampungan air sementara
a. Bak b. Gentong c. Ember
d. Lain- lain, sebutkan…………….
6. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup
7. Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna b. Berbau c. Berasa
d. Tidak berasa/ berwarna
8. Ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak
 D. Pembuangan Sampah
1. Dimana keluarga membuang sampah
a. Sungai b. Ditimbun c. Dibakar
d. Sembarang tempat e. Lain-lain, sebutkan……….
2. Apabila sampah dibakar, dimana tempat pembakaran sampah
a. Pekarangan b. Tong sampah c. Lahan kosong
3. Apakah tempat pembakaran sampah dekat dengan pemukiman
warga
a. Ya b. Tidak
4. Penampungan sampah sementara
a. Ada b. Tidak ada/ berserakan
5. Bila ada, keadaannya
a. Terbuka b. Tertutup
6. Jarak tempat pembuangan dengan rumah
a. Dekat (< 5 m) b. Jauh (> 5 m)
7. Adakah vector pada tempat pembuangan sampah
a. Ada b. Tidak ada

E. Pembuangan Limbah
1. Kebiasaan keluarga BAB & BAK
a. Jamban/ WC b. Sungai c. Sembarang
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Cemplung b. Wc jongkok
c. Leher angsa
3. Pembuangan air limbah
a. Resapan b. Got c. Sembarangan
4. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang

III. KONDISI KESEHATAN UMUM

A. Pelayanan Kesehatan
1. Sarana kesehatan terdekat
a. Rumah sakit b. Puskesmas c. dr/ Perawat/ Bidan
d. Balai pengobatan e. Lain-lain, sebutkan……….
2. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
a. RS b. Puskesmas c. Dokter praktik
d. Perawat e. Bidan
f. Lain-lain, sebutkan…….
3. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
 a. Beli obat bebas b. Jamu
4. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
a. ASTEK/ASKES b. Tabungan c. Dana sehat
d. JPS/ASKES MASKIN e. Tidak ada
5. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
a. Jalan kaki b. Becak c. Angkot
d. Kendaraan pribadi
6. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
a. < 1 Km b. 1- 2 Km c. 2- 5 Km
d. > 5 Km

B. Komunikasi
1. Apa bahasa yang sering di gunakan untuk komunikasi?
a. Jawa
b. Indonesia
c. Lainya,…
2. Darimana keluarga mendapatkan informasi terkait kesehatan?
a. Tidak pernah
b. Koran/majalah
c. TV
d. Penyuluhan
3. Pola komunikasi yang digunakan dalam masyarkat
a. Mufakat / musyawarah antar warga
b. Diskusi hanya antar perangkat desa

C. Kemanan dan transportasi

1. Sarana trnsportasi yang di gunakan oleh keluarga?
a. Bus
b. Angkutan umum
c. Kendaraan pribadi
2. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan?
a. Jalan kaki
b. Naik sepeda
c. Naik sepeda motor
d. Mobil
e. Angkutan
3. Apa sistem keamanan yang masih aktif di desa setempat?
a. Tidak ada
b. Siskamling/ronda
c. Petugas keamanan dari desa
 4. Bagaimana keadaan jalan disekitar lingkungan anda?
a. Baik / tidak membahayakan pengguna jalan
b. Kurang baik / membahayakan pengguna jalan

D. Pendidikan
1. Pendidikan terakhir?
a. Tidak sekolah
b. SD
c. SMP
d. SMA
e. Sarjana
2. Apakah sarana pendidikan (formal/informal) disekitar
lingkungan mudah dijangkau?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah ada pelatihan atau penyuluhan kesehatan dari
puskesmas/bidan desa untuk keluarga?
a. Ada b. Tidak ada

E. Pemerintah dan politik

1. Apakah organisasi masyarakat di lingkungan RT/RW?
a. PKK atau arisan bulanan
b. Karang taruna
c. Dasa wisma
d. Pengajian
2. Adakah struktur organisasi di desa ini yang bergerak dalam
bidang kesehatan?
a. Ada, sebutkan ……………
b. Tidak ada
3. Jika ada, berjalan atau tidak?
a. Berjalan b. Tidak berjalan
4. Adakah pertemuan rutin warga desa yang diadakan untuk
musyawarah?
a. Ada b. Tidak ada
5. Dimanah tempat pertemuan tersebut?
a. Balai desa
b. Di balai RW
c. Di rumah warga secara bergantian
d. Serambi masjid
6. Bagaimana peran tokoh agama dan tokoh masyarakat dalam
pelayanan dan informasi kesehatan di desa?
a. Aktif
b. Tidak aktif
c. Kurang aktif
7. Adakah anggota keluarga yang ingin menjadi kader kesehatan
a. Ada b. Tidak
 F. Rekreasi
1. Adakah sarana rekreasi di lingkungan sekitar?
a. Ya b. Tidak
2. Bagaimana cara mendapatkan hiburan ?
a. Menonton TV
b. Berkunjung ke rumah saudara
c. Jalan-jalan pasar
d. Mendengarkan radio
e. lainnya………………….
3. Apakah ada waktu khusus untuk liburan?
a. Ada b. Tidak
4. Apakah ada penyisihan uang untuk berlibur?
a. Ada b. Tidak
5. Apakah rekreasi itu penting?
a. Ya b. Tidak
6. Kalau ya, apa alasannya?
a. Menghilangkan kejenuhan dan stress
b. Agar keluarga menjadi senang
c. Agar biasa melihat keindahan alam
d. Lainnya, sebutkan …………

G. Masalah Kesehatan Khusus

1. Penyakit yang paling sering di derita keluarga dalam 3 bulan
terakhir
1. Demam berdarah 2. Batuk pilek 3.
Asma
4. TBC 5. Thypoid 6. Tekanan darah
tinggi
7. diabetes

IV. KONDISI KESEHATAN KHUSUS

A. HIPERTENSI
(pengetahuan)
1. Apakah anda mengetahui arti tekanan darah tinggi?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anda mengetahui penyebab tekanan darah tinggi?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah anda mengethui tanda dan gejala tekanan darah
tinggi?
a. Ya b. Tidak
 4. Apakah anda mengetahui jika tekanan darah tinggi
merupakan suatu penyakit keturunan?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anda mengetahui jenis makanan apa yang harus
dihindari untuk penderita tekanan darah tinggi?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah anda tahu komplikasi yang diakibatkan oleh
darah tinggi?
a. Ya b. tidak
(perilaku)
1. Apakah anda rutin memeriksakan tekanan darah?
b. Ya b. tidak
2. (bila ya) seberapa sering memeriksakan tekanan darah?
a. 1/bulan
b. 1/6 bulan
c. 1/tahun
3. Apakah anda/anggota keluarga memiliki kebiasaan
mengkonsumsi makanan yang asin?
1. Ya b. tidak
4. Apakah anda/anggota keluarga yang memiliki kebiasaan
minum alkohol?
a. Ya b. tidak
5. (bila ya) seberapa sering mengkonsumsi alkohol dalam
satu hari?
a. 1x/hari
b. 2-3x/hari
c. Lebih dari 3x/hari
6. Apakah ada anggota keluarga yang merokok?
a. Ya b. tidak
7. (bila ya), dalam satu hari mengkonsumsi rokok habis
berapa batang dalam satu hari?
a. 1-2 batang/hari
b. Lebih dari 2batang/hari
8. Apakah ada anggota keluarga yang menggunakan pil KB?
a. Ya b. tidak
9. (Bila ya), berapa lama?
a. Kurang dari 1 tahun
b. Lebih dari 1 tahun
10. Berapa kali dalam satu minggu anda berolah raga?
a. Tidak pernah
 b. 1-3 kali
c. Lebih dari 3 kali
(sikap)
1. Apa anda setuju penderita hipertensi meminum obat
teratur?
a. Ya b. tidak
2. Apakah anda setuju dengan larangan meminum minuman
beralkohol?
a. Ya b. tidak
3. apakah anda setuju jika sering mengkonsumsi makanan
berasa asin akan meningkatkan risiko hipertensi?
a. Ya b. tidak
4. Apakah anda setuju olahraga teratur dapat menurunkan
resiko hipertensi?
a. Ya b. tidak
(genetic)
1. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki sakit tekanan
darah tinggi?
a. Ya. Sebutkan,….
b. Tidak.
2. (bila ya) sudah berapa lama?
a. Kurang dari 1 tahun
b. 1-5 tahun
c. Lebih dari 5 tahun
3. (bila ya) apakah rutin berobat?
a. Tidak pernah
b. 1 kali/bulan
c. 1kali/6 bulan
d. 1 kali/tahun
4. (bila ya), adakah komplikasi yang diakibatkan oleh darah
tinggi?
a. Tidak ada
b. Jantung
c. Stroke

ii. ISPA
(PERILAKU)
1. Apakah dalam dua minggu terakhir ini anak mengalami tanda-
tanda klinis seperti batuk dan pilek, disertai demam atau tidak ?
a. Ya b. Tidak
2. Bila ya, bagaimana cara melindungi keluarga yang terkena ISPA
(infeksi saluran pernafasan akut) saat batuk dan bersin dirumah ?
a. Tutup hidung dan mulut dengan tisu saat batuk dan bersin
b. Menggunakan masker yang menutup hidung dan mulut
c. Tidak menutup hidung dan mulut dengan lengan anda saat
bersin dan batuk
3. Apakah ada keluarga yang mempunyai kebiasaan merokok ?
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, dimana kebiasaan anggota keluarga saat merokok
a. Didalam rumah b. diluar rumah c. didalam dan diluar
luar rumah
5. Apakah keluarga terbiasa menggunakan anti nyamuk ?
a. Ya b. Tidak
6. Jika ya, jenis anti nyamuk yang digunakan keluarga ?
a. Bakar/semprot b. Lotion c. Elektrik
7. Jika menggunakan anti nyamuk bakar, dimanakah meletakan obat
nyamuk bakar ?
a. Kamar tidur b. Ruang Keluarga c. Kamar tidur
dan ruang keluarga
8. Jika menggunakan anti nyamuk bakar, seberapa sering
menggunakan obat nyamuk bakar ?
a. Selalu b. Sering c. Jarang
9. Apakah anda membersihkan lantai rumah secara teratur ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, seberapa seringkah dalam membersihkan rumah ?
a. Dua kali sehari b. satu kali sehari c. dua hari sekali
11. Dengan cara apakah membersihkan rumah ?
 a. Di sapu saja b. di pel saja c. tidak
keduanya
12. Bagaimana keluarga mengelola sampah rumah tangga ?
a. Dibakar b. ditimbun c. dibuang TPA

(LINGKUNGAN)
1. Jenis bangunan rumah anda ?
a. Permanen b. semi permanen
2. Jenis lantai rumah anda ?
a. Keramik/ubin
b. Plester
c. Lainya, sebutkan
3. Jendela rumah anda ?
a. Ada, diseluruh ruang/kamar dan cukup
b. Ada jendela, hanya pada sebagian ruang/kamar
c. Tidak ada
4. Ventilasi rumah anda ?
a. Ada jendela, ada lubang ventilasi
b. Ada jendela, tidak ada lubang ventilasi
c. Tidak ada ventilasi, tidak ada jendela
5. Jenis atap rumah anda ?
a. Genting b. asbes
6. Lokasi rumah anda dekat dengan jalan umum ?
a. Ya b. Tidak

(PENGETAHUAN)
1. Apakah anda mengetahui tentang penyakit ISPA (infeksi saluran
pernafasan atas)
a. Ya b. Tidak
2. Salah satu tanda dan gejala ISPA (infeksi saluran pernafasan atas)
 a. Batuk b. Gatal-gatal c. Pegal-pegal
dipersendian
3. Salah satu penanganan ISPA adalah
a. Imunisasi
b. Makan yang banyak
c. Menciptakan lingkungan rumah yang sehat dan bersih

(SIKAP)
1. Menurut saya ISPA hanya batuk pilek biasa dan tidak perlu diobati
karena akan sembuh dengan sendirinya
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Tidak setuju
d. Sangat tidak setuju
2. Menurut saya batuk pilek bisa menyebabkan anak kesulitan napas
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Tidak setuju
d. Sangat tidak setuju
3. Menurut saya ISPA (batuk pilek) merupakan penyakit menular
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Tidak setuju
d. Sangat tidak setuju
4. Menurut saya pneumonia (batuk pilek berat) merupakan salah satu
penyakit infeksi pernafasan yang berbahaya
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Tidak setuju
d. Sangat tidak setuju
5. Menurut saya batuk pilek dapat dicegah
 a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Tidak setuju
d. Sangat tidak setuju
6. Menurut saya imunisasi pada anak harus diberikan untuk
mencegah penyakit seperti batuk pilek
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Tidak setuju
d. Sangat tidak setuju
7. Menurut saya dengan menghindari polusi udara dapat mencegah
batuk pilek pada anak
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Tidak setuju
d. Sangat tidak setuju
8. Menurut saya asap kendaraan dan asap rokok tidak berpengaruh
terhadap tidak terjadinya batuk pilek
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Tidak setuju
d. Sangat tidak setuju
9. Menurut saya lingkungan yang kurang bersih tidak berpengaruh
terhadap terjadinya batuk pilek
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Tidak setuju
d. Sangat tidak setuju
10. Menurut saya, apabila batuk pilek tidak diobati akan menyebabkan
penyakit berat
a. Sangat setuju
 b. Setuju
c. Tidak setuju
d. Sangat tidak setuju

iii. DIABETES MELITUS (DM)

(PERILAKU)
1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita diabetes ?
a. Ya b. Tidak
2. Bila ya, apakah anggota keluarga rutin memeriksakan gula darah ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah rutin meminum obat diabetes ?
a. Ya b. Tidak
4. Berapa banyak anda mengkonsumsi gula dalam sehari ?
a. 1-3 sendok makan b. > 3 sendok makan
5. Berapa banyak anda memasak beras dalam sehari ?
a. 2 gelas belimbing b. > 2 gelas belimbing
6. Apakah anda sering terbangun untuk buang air kecil pada malam
hari ?
a. Ya b. Tidak
7. Berapa jam anda tidur dalam sehari ?
a. 4-5 jam/hari b. > jam/hari
8. Apakah ada anggota keluarga rutin olahraga ?
a. Ya b. Tidak
9. Jika ada masalah, apakah anda mudah mengalami stres ?
a. Ya b. Tidak

(PENGETAHUAN)
1. Apakah anda mengetahui arti dari diabetes/ penyakit gula ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anda mengetahui penyebab dari diabetes/penyakit gula ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah anda mengetahui tanda dan gejala diabetes/penyakit gula ?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah anda mengetahui jika diabetes/penyakit gula merupakan
suatu penyakit keturunan ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anda mengetahui jenis makanan apa yang harus dihindari
untuk penderita diabetes/penyakit gula ?
a. Ya b. Tidak