TRIASE DAN PENGKAJIAN Nama :

UNIT GAWAT DARURAT (UGD) Tgl Lahir :

No.RM :
Alamat :
Petunjuk Beri tanda () pada kolom yang anda anggap sesuai dengan kondisi pasien

Tanggal : Pukul :

I. TRIASE DIISI OLEH DOKTER

Keluhan Utama

Primary Survey Status Alergi

Kondisi Penanganan  Tidak

Airway  Bebas  Ya, sebutkan ............
 Tersumbat oleh .....
Breathing RR : ......x/menit Gangguan perilaku
SpO2 : ...... %  Tidak Terganggu
Circulation TD : ....../...... mmHg  Ada Gangguan
Akral :  Dingin  Hangat
Capillary Reffil Time : ........  Tidak Membahayakan
 Membahayakan diri sendiri
/ orang lain
Skala Nyeri :

“WONG BAKER FACES PAIN RATING SCALE” dan “NUMERIC RATING SCALE” (NRS) Untuk Anak ≥6
Tahun dan Dewasa

Skala FLACC
*untuk anak < 6 tahun
Pengkajian 0 1 2 Nilai
Wajah Tersenyum / tidak ada Terkadang Sering menggetarkan
ekspresi khusus menangis / dagu dan
menarik diri mengkatupkan rahang
Kaki Gerakan normal / rileks Gerakan Kaki menendang
menggeliat,
berguling, kaku
Aktifitas Tidur, posisi normal, Gerakan Melengkungkan
mudah bergerak menggeliat, punggung / kaku
berguling, kaku
Menangis Tidak menangis Mengerang / Menangis terus,
merengek menjerit, terhisak
Bersuara Tenang Bisa dipeluk / Sulit ditenangkan
digendong /
diajak bicara
Total
Nilai :
0 : Nyaman 4-6 : Nyeri Sedang
1-3 : Kurang Nyaman 7-10 : Nyeri Berat
TRIASE
STATUS SKALA KETERANGAN RESPONSE TIME
TRIASE
 SKALA 1 Resusitasi Segera
 SKALA 2 Emergency / Gadar 10 Menit
 SKALA 3 Urgent / Darurat 20 Menit
 SKALA 4 Semi Darurat 60 Menit
 SKALA 5 Tidak Darurat 120 Menit
II. PENGKAJIAN MEDIS
 1. Data Subyektif
 Keluhan Utama : ......................................................................................................
 RPS : .....................................................................................................
......................................................................................................
........................................................................................................
 RPD : ......................................................................................................
 RPK : ........................................................................................................
 Riwayat : .........................................................................................................
Obs / Gin
2. Data Obyektif

Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum :  Baik  Sedang  Lemah GCS : E : .... V : .... M : ....

2. Vital Sign : TD :........ mmHg N : ........x/menit RR :.........x/menit S : ........°C
3. Kepala : 7. Abdomen :
Mata : Hepar :
Hidung : Lien :
Mulut : 8. Genitalia :
4. Leher : 9. Ekstremitas :
5. Thorax :
Jantung :
Paru :

Pemeriksaan Fisik Tambahan / Status Lokalis

Pemeriksaan Penunjang
 EKG : ..................................................................................................
 Radiologi : ..................................................................................................
.................................................................................................
 Laboratorium : ..................................................................................................
..................................................................................................

3. Assessment
 Diagnosis Kerja : ......................................................................................
 Diagnosis Banding : .....................................................................................
4. Planning / Penatalaksanaan / Konsultasi
 III. PENGKAJIAN KEPERAWATAN (DIISI OLEH PERAWAT)
1. Informasi didapat dari  Auto-anamnesa
 Hetero-anamnesa Nama : Hubungan :
2. Cara Masuk  Jalan tanpa bantuan  Kursi roda  Brankar
 Jalan dengan bantuan :
3. Asal Masuk  Non Rujukan  Rujukan
Riwayat penyakit sekarang
BB : ...... Kg
TB : ...... cm

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat pengobatan
sebelumnya
Pengkajian nyeri
1. Skala nyeri :
2. Frekuensi nyeri :  Jarang  Hilang timbul  Terus-menerus
3. Lama nyeri :
4. Menjalar :  Tidak  Ya, ke
5. Kualitas nyeri :  Nyeri tumpul  Nyeri tajam  Panas / terbakar
6. Faktor-faktor pemicu / yang memperberat :
7. Faktor-faktor yang mengurangi / menghilangkan nyeri :

Pengkajian fungsi : Aktifitas sehari-hari  Mandiri  Dengan bantuan

Pengkajian resiko pasien jatuh
1. Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir?  Ya  Tidak
2. Apakah menggunakan alat bantu?(alat bantu jalan, tongkat,dll)  Ya  Tidak
3. Apakah ada kesulitan berjalan ?  Ya  Tidak

Apabila salah satu jawaban “Ya”, maka lakukan intervensi pasien resiko jatuh dibawah ini :
 1. Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur
 2. Edukasi pencegahan pasien resiko jatuh
 3. Pasang sign clip Fall Risk pada gelang identitas pasien (untuk pasien rawat inap)
Pengkajian Resiko Dekubitus
1. Apakah pasien menggunakan kursi roda atau membutuhkan bantuan?  Ya  Tidak
2. Apakah ada inkontinensia uri atau alvi?  Ya  Tidak
3. Apakah ada riwayat dekubitus atau luka dekubitus?  Ya  Tidak
4. Apakah pasien di atas 65 tahun?  Ya  Tidak
Khusus Anak
1. Apakah ekstremitas dan badan tidak sesuai dengan usia perkembangan?  Ya  Tidak
Apabila salah satu jawaban adalah “Ya”, maka lakukan edukasi pencegahan dekubitus.
Status kehamilan
 Tidak Hamil
 Hamil, Gravida : ..... Partus : ..... Abortus : ...... HPHT : ................
IV. MASALAH KEPERAWATAN DAN EVALUASI
Masalah Keperawatan Evaluasi
 Penurunan kesadaran
 Kejang
 Ketidakefektifan / bersihan jalan nafas
 Sesak
 Nyeri
 Ganggauan hemodinamik
 Gangguan integritas kulit
 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
 Peningkatan suhu tubuh
 Lain-lain :
Pemberian Obat / Infus
Pukul Nama Obat/Infus Dosis Rute Diperiksa oleh Diberikan oleh
 V. TINDAKAN
Pukul Tindakan Nama dan Tanda Tangan

VI. KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARI UGD

Pukul :
Tanda-tanda vital : GCS : E : ..... V : ..... M : ..... TD : ............/........... mmHg
N : ........x/menit RR :.........x/menit S : ........°C SpO2 : ........ %
 Masuk rumah sakit di ruang : Petugas yang menerima :
 Tindakan lanjutan di :  Kamar Bersalin  Kamar Operasi  HD
 Dirujuk ke rumah sakit :
 Dipulangkan, pukul :  Meninggal, pukul :
Transportasi pulang :  Kendaraan pribadi  Ambulance  Kendaraan Jenazah
Pendidikan kesehatan pasien pulang :  makan/minum obat teratur  Jaga kebersihan luka
 Diet :  Lain-lain :
VII. RENCANA TINDAK LANJUT
 Tidak  Ya, Tanggal : .............................
Jelaskan : ...........................................................................................................................
......................................................................................................................................

Nama / Tanda Tangan Dokter Nama / Tanda Tangan Perawat