Farah Fadhila Nasywa Purnomo

172010101088
RESUME SKEN 1

Histologi duodenum
Histologi intestinum tenue ditandai dengan banyaknya penjuluran dari mukosa dan
menonjol kepermukaan lumen yang disebut vili. Adanya vili intestinalis menjadikan
perluasan mukosa menjadi lebih efektif. Pada dasarnya vili merupakan modifikasi dari
permukaan mukosa. Pada duodenum vili ini berbentuk seperti daun. Di antara vili terdapat
muara kecil dari kelenjar tubular simplek yang di sebut kripte Lieberkuhn atau kelenjar
intestinal. Struktur yang juga terlihat pada duodenum yaitu plika sirkularis yang merupakan
lipatan-lipatan mukosa yang sangat khas pada duodenum dan jejunum
Dinding duodenum terdiri atas empat lapisan: mukosa dengan epitel, lamina propria , dan
muskularis mukosa; jaringan ikat submukosa dibawahnya, dengan kelenjar duodenal
(Brunner); dua lapisan otot polos muskularis eksterna; dan peritoneum viscerale serosa.
Lapisan lapisan ini menyatu dengan lapisan yang serupa di lambung, usus halus, dan usus
besar (kolon).
Usus halus ditandai oleh banyak tonjolan mirip-jari yang disebut vili (tunggal: vilus);
epitel sel kolumnar dengan mikrovili yang membentuk limbus striatus; sel goblet yang
terpulas-pucat; dan kelenjar intestinal (kriptus Lieberkuhn) tubular pendek di lamina propria.
Kelenjar duodenal di submukosa merupakan ciri khas duodenum. Kelenjar ini tidak terdapat
di bagian lain usus halus (jejunum dan ileum) dan usus besar.
Vili merupakan modifikasi permukaan mukosa. Di antara vili terdapat ruang intervilus.
Epitel melapisi masing-masing vilus dan kelenjar intestinal. Setiap vilus memiliki bagian
tengan lamina propria, berkas serat otot polos yang meluas ke dalam vili dari muskularis
mukosa dan sebuah pembuluh limfe sentral yaitu lakteal.
Kelenjar intestinal terletak di lamina propria dan bermuara ke dalam ruang intervilus .
Pada irisan duodenum tertentu, kelenjar submukosa duodenal meluas ke dalam lamina
propria. Lamina propria juga mengandung serat jaringan ikat halus dengan sel retikular,
jaringan limfoid difus, dan nodulus limfoid.
Submukosa di duodenum hampir terisi penuh oleh kelenjar duodenal tubular yang
becabang. Muskularis mukosa terputus jika kelenjar duodenal menembus ke dalam lamina
propria. Sekresi dari kelenjar duodenal. Sekresi dari kelenjar duodenal masuk di dasar
kelenjar intestinal.
Pada potongan melintang duodenum, muskularis eksterna terdiri atas lapisan sirkular
dalam dan lapisan longitudinal luar otot polos. Namun, dalam gambar ini,duodenum
terpotong memanjang, dan arah serat kedua lapisan otot polos ini berkebalikan. Sel ganglion
parasimpatis pleksus saraf mienterikus (auebach), ditemukan di usus halus dan usus besar,
terlihat di jaringan ikat antara kedua lapisan otot muskularis eksterna. Pleksus sel ganglion
serupa, namun lebih kecil, juga ditemukan di submukosa (tidak tampak) di susu halus dan
usus besar.
Serosa (peritoneum viscerale) mengandung sel jaringan ikat, pembuluh darah, dan sel
adiposa. Serosa membentuk lapisan terluar bagian pertama duodenum.

Histologi Jejenum
Histologi Duodenum bagian bawah, jejunum, dan ileum serupa dengan duodenum bagian
atas, yang membedakan adalah Kelenjar (Brunner) yang hanya terdapat di bagian atas
duodenum dan tidak ditemukan pada jejunum serta ileum.
Gambar ini memperlihatkan lipatan permanen dan menonjol plika sirkularis yang meluas
ke dalam lumen jejunum. Bagian tengah plika sirkularis dibentuk oleh jaringan ikat padat
tidak teratur submukosa yang mengandung banyak arteri dan vena. Banyak tonjolan mirip-
jari, vili, melapisi plika. Di antara vili terdapat ruang intervilus, dan di dasar vili terdapat
kelenjar intestinal yang berada di lamina propria. Kelenjar intestinal (kriptus Lieberkuhn)
bermuara ke ruang intervilus.
Di lumen, setiap vilus memperlihatkan epitel silindris dengan limbus striatus dan
selgoblet. DI bawah epitel di lamina propria terdapat nodulus limfoid dengan pusat germinal.
Berat serat otot polos dari muskularis mukosa meluas di lamina propria vili. Setiap vilus juga
mengandung sebuah lakteal sentral dan kapiler.
Usus harus dikeliling oleh muskularis eksterna yang mengandung lapisan otot polos
sirkular dalam dan lapisan otot polos longitudinal luar. Sel ganglion parasimpatis pleksus
mienterikus terdapat di jaringan ikat di antara lapisan otot muskularis eksterna. Pleksus
submukosa serupa terdapat di submukosa usus halus, tetapi tidak tampak dalam gambar ini.
Peritoneum viscerale atau serosa membungkus usus halus. Di bawah lapisan serosa terdaat
serat jaringan ikat, pembuluh darah dan sel adiposa

Di dekat muskularis mukosa terdapat kelenjar intestinal dengan sel goblet dan sel
dengan limbus striatus. Di dasar kelenjar intestinal terlihat sel bentuk piramid dengan granula
asidofilik besar yang kebanyakan mengisi sitoplasma dan mendesak inti ke dasar sel ini
adalah sel Paneth yang terdapat di sepanjang usus halus.
Sel enteroendokrin terselip di antara sel kelenjar intestinal, sel kelenjar mitotik, sel
goblet, dan sel Paneth. Sel enteroendokrin mengandung granula halus yang terletak di
sitoplasma basal dan dekat dengan lamina propria dan pembuluh darah. Kebanyakan sel
enteroendokrin menyerap dan mendekarboksilasi prekursor monoamin biogenik dan
karenanya dianggap sebagai sel APUD (amine precursor uptake and decarboxylation cell).
Sel APUD ditemukan di epitel saluran pencernaan (lambung, usus halus dan usus besar),
saluran pernapasan, pankreas, dan kelenjar tiroid.
Fisiologi Enzim pencernaan

Malrotasi GI tract
Malrotasi merupakan gagalnya suatu rotasi/perputaran dan fiksasi normal pada organ
dalam terutama usus tengah, selama perkembangan embriologik. Sekitar 70% anak dengan
malrotasi usus juga memiliki kelainan lain seperti kelainan jantung, limpa, hati dan sistem
pencernaan lain. Infant dengan malrotasi, sebanyak 40% bermanifestasi klinis saat minggu
pertama kelahiran, 50% pada bulan pertama dan sisanya bermanifestasi lebih dari 1 bulan.

Patofisiologi
Pada masa embriologi, minggu ke 4 hingga ke 8, terjadi perkembangan intestinal fetal
yang pesat, dimana terjadi pemanjangan dan perkembangan tube serta rotasi hingga 270°.
Jika loop duodenum tetap berada pada sisi kanan abdomen dan loop sekokolik berada pada
bagian kiri dari arteri mesenterika superior terjadilah non rotasi dari intestinal loop. Malrotasi
terjadi jika terdapat gangguan rotasi duodenal, yang seharusnya lengkap 270°menjadi hanya
180° dan loop sekokolik kehilangan rotasi 180° dari rotasi normalnya, menyebabkan sekum
terletak diatas (mid abdomen) atau letak tinggi. Malrotasi menyebabkan sekum terletak
diatas, di mid abdomen beserta dengan tangkai peritoneal yang disebut Ladd’s Bands. Ladd’s
Bands merupakan jaringan fibrosis dari peritoneal yang melekatkan sekum didinding
abdomen dan menimbulkan obstruksi pada duodenum serta khas terdapat pada malrotasi
intestinal. Malrotasi dari intestinal loop dapat bersifat asimptomatik, namun
beresiko terhadap adanya volvulus dikemudian hari. Lumen usus yang tersumbat secara
progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan
tekanan intralumen,yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah.
Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan
hipovolemi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik.
Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas
akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan
sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia. Bakteriemia dan hipovolemi ini
kemudian menyebabkan proses sistemik menyebabkan SIRS (systemic inflamatory response
syndrome).

Jenis malrotasi
1. Nonrotasi
Pemanjangan dari midgut dimana tidak terjadi rotasi atau rotasi yang terjadi adalah
90° berlawanan arah jarum jam. Kolon berada pada sisi kiri dan usus halus bergerak
kearah kanan dari garis tengah. Mesenterium pada gilirannya membentuk basis yang
sempit sebagai perpanjangan usus pada arteri mesenterium superior tanpa terjadi rotasi.
Volvulus midgut dan obstruksi duodenum adalah merupakan resiko yang signifikan.
2. Hernia mesokolika
Hernia mesokolika adalah merupakan anomali yang jarang terjadi. Terjadinya
kegagalan fiksasi dari pada sisi kanan atau kiri dari mesokolon pada dinding posterior
tubuh. Hal ini merupakan predisposisi untuk terperangkapnnya usus halus pada sisi
lainnya yang dapat menyebabkan obstruksi, inkarserata dan strangulata.
3. Rotasi tidak sempurna
Berhentinya rotasi pada stadium dua rotasi normal. Terjadi pada 80% neonatus.
Jeratan peritoneal (Ladd’s Band) berjalan dari arah yang salah dari caecum yang terletak
pada tempat yang salah, yang kemudian menyilang duodenum dan melalui permukaan
bawah dari hepar atau dinding posterior abdomen kearah mesenterium. Hal ini dapat
menyebabkan obstruksi duodenum. Jeratan ini (Ladd’s band) adalah merupakan refleksi
peritoneal yang abnormal. Mesenterium juga berubah membentuk basis sempit dan
cenderung untuk mengalami perputaran atau torsi searah jarum jam.
4. Rotasi terbalik
 Rotasi terbalik adalah anomali yang jarang terjadi. Usus berotasi dengan derajat yang
bervariasi secara langsung searah dengan jarum jam. Duodenojejunal loop terletak
anterior dari arteri mesenterika superior dan cecocolic loop pada retroarterial yang dapat
memulai terjadinya obstruksi kolon. Sekum mungkin dapat berada pada sisi kanan atau
kiri.

Manifestasi klinik
Manifestasi klinik malrotasi usus dan volvulus sangat bervariasi, mulai dari tanpa
gejala sampai gejala akibat nekrosis usus yang mengancam jiwa. Neonatus dengan malrotasi
usus mengalami nuntah berwarna hijau (muntah bilier), akibat obstruksi setinggi duodenum
oleh pita kongenital dan merupakan gejala utama adanya obstruksi usus pada bayi dan anak.
Apabila gejala ini terdapat pada anak berusia kurang dari 1 tahun maka harus dipikirkan
adanya malrotasi dan volvulus midgut sampai terbukti akibat kelainan lain. Selama masa
neonatus sampai usia 1 tahun, pasien dapat mengalami berbagai gejala
seperti pada tabel 1.

Manifestasi klinis lain pada bayi dengan malrotasi adalah dehidrasi akibat muntah yang
sering dengan gejala bayi tampak gelisah, tidak tenang, BAK yang berkurang, letargi, UUB
cekung dan mukosa bibir kering. Apabila terjadi volvulus, aliran darah usus dapat berkurang
sehingga menimbulkan nekrosis usus dan bayi dapat menunjukkan gejala peritonitis atau
syok septik berupa hipotensi, gagal nafas, hematemesis atau melena.

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Radiologis dilakukan untuk mendapatkan diagnosis pasti, pemeriksaan
imaging atau radiologis diperlukan. Secara umum, pemeriksaan radiologis yang dapat
dilakukan adalah :
a. Foto polos Abdomen.
Foto polos abdomen anterior-posterior dan lateral dapat menunjukan adanya obstruksi
usus, dengan adanya pelebaran loop, dilatasi lambung dan duodenum, dengan atau
tanpa gas usus serta batas antara udara dengan cairan (air-fluid level ). Foto dengan
kontras dapat menunjukan adanya obstruksi, baik bagian proksimal maupun distal.
Malrotasi dengan volvulus midgut patut dicurigai bila duodenojejunal junction berada
di lokasi yang tidak normal atau ditunjukan dengan letak akhir dari kontras berada.
 Foto dengan kontras juga dapat menunjukan obstruksi bagian bawah, dilakukan juga
pada pasien dengan gejala bilious vomiting untuk mencurigai adanya penyakit
hirschsprung, meconium plug syndrome dan tresia.
b. Ultrasonografi
Pemeriksaan USG tidak banyak membantu diagnosis volvulus, namun pada
pemeriksaan ini didapatkan cairan intraluminal dan edema di abdomen. Kemudian,
adanya perubahan anatomi arteri dan vena mesenterika superior dapat terlihat, hal ini
menunjukan adanya malrotasi, walaupun tidak selalu. Gambaran lain yang dapat
terlihat pada pemeriksaan USG adalah gambaran “whirpool sign” yang merupakan
gambaran pembuluh darah mesenterika yang mengalami lilitan dapa volvulus midgut.
c. Upper gastrointestinal (UGI) series
Apabila pemeriksaan USG tidak dapat mendiagnosis malrotasi dengan volvulus, maka
perlu dilakukan pemeriksaan upper gastrointestinal (UGI) series. Pemeriksaan ini
dapat digunakan dengan cepat dan relatif aman karena dapat mengidentifikasi adanya
malrotasi dan volvulus denagn menunjukkan adanya abnormalitas posisi usus. Pada
UGI series, dapat menunjukkan posisi Ligament Treitz, yaitu suatu pita jaringan yang
memfiksasi duodenum pada dinding retroperitoneum dan dapat juga menunjukkan
posisi duodenojejunal junction dan usus yang berada di kiri garis tengah. Pada
malrotasi, tampak perubahan posisi usus dari garis tengah. Adanya volvulus dapat
diindikasikan apabila terdapat gambaran dilatasi lambung dan duodenum akibat
obstruksi setinggi duodenum dan gambaran klasik “corkscrew” yang merupakan
gambaran duodenum dan yeyunum proximal yang terpelintir di sekitar
aksis mesenterika. Pada kasus yang sudah mengalami iskemia usus dapat terlihat
gambaran dilatasi usus halus.
d. Barium Enema
Barium sulfat menghasilkan gambaran radiopak (muncul di X-ray) digunakan sebagai
media kontras, kemudian dibiarkan mengalir ke dalam usus besar. Udara dapat
menggembung di dalam usus besar untuk membesarkan dan memberikan gambar
yang lebih baik (sering disebut "double-contrast"). Jika ada perforasi usus yang
diduga terjadi, sebuah kontras larut air digunakan sebagai pengganti dari barium.
Prosedur ini dinyatakan sangat mirip, walaupun gambar tidak cukup baik. Sebuah
enema barium jelas menampilkan herniasi kolon. Masalah lain seperti divertikulosis
(kantong kecil terbentuk pada dinding usus besar yang bisa mengalami peradangan)
dan intususepsi dapat ditemukan. Sebuah apendisitis akut yang terjadi atau puntiran
dari loop usus juga dapat dilihat. Jika gambar normal menyebabkan fungsional seperti
irritable bowel syndrome (IBS) dapat dipertimbangkan.
 e. CT scan abdomen
CT scan abdomen mempunyai sensitivitas spesifisitas yang baik untuk mendiagnosis
adanya obstruksi usus, termasuk volvulus. Namun, CT scan jarang digunakan untuk
mendiagnosis malrotasi tanpa volvulus. Gambaran CT scan malrotasi dengan volvulus
meliputi gambaran pembuluh darah mesenterika dan usus yang melilit (whirl pattern),
edema mesenterika akibat obstruksi pembuluh vena dan limfe serta dilatasilambung
dan duodenum.

Penatalaksanaan
Tata laksana bayi dan anak dengan malrotasi dan volvulus adakah dengan tindakan bedah
menggunakan prosedur Ladd. Prosedur Ladd merupakan suatu prosedur bedah yang terdiri
dari tindakan distorsi volvulus midgut, membebaskan pita peritoneal, vertikalisasi duodenum,
apendiktomi dan mengembalikan posisi kolon dan sekum pada tempatnya di kiri abdomen

Hernia inguinalis
Etiologi
Hernia inguinal adalah hernia di dalam kanalis inguinal.10Hernia inguinalis dapat terjadi
pada bayi dan anak karena 99% adalah anomali kongenital. Lebih banyak lelaki daripada
perempuan terkena hernia inguinalis. Faktor penyebab yang berperanan penting adalah
pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat
dilalui oleh kantong hernia dan isi hernia ( prosesus vaginalis yang terbuka) dan anomali
congenital.Mayoritas hernia inguinalis pada anak adalah hernia inguinalis lateralis akibat dari
prosesus vaginalis yang patent. Pada janin gonad mulai berkembang selama 6 minggu
kehamilan, ketika sel benih primordial berpindah dari kantung telur (yolk sac) ke rigi gonad.
Gubernakulum ligamentosa terbentuk dan turun pada salah satu sisi abdomen pada kutub
inferior gonad dan melekat pada permukaan dalam lipatan labium-skrotum. Selama
perjalanan turun, gubernakulum melalui dinding anterior abdomen pada tempat cincin
inguinalis interna dan kanalis inguinalis. Prosesus vaginalis merupakan penonjolan
divertikulum peritoneum yang terbentuk tepat sebelah ventral gubernakulum dan berherniasi
melalui dinding abdomen dengan gubernakulum kedalam kanalis inguinalis. Testis yang pada
mulanya terletak didalam rigi urogenital di retroperitoneum, turun ke daerah cincin dalam
pada sekitar umur kehamilan 28 hingga 36 minggu. Penurunan testis melalui kanalis
inguinalis diatur oleh hormon androgen dan faktor mekanis (meningkatkan tekanan
abdomen), testis turun kedalam skrotum pada umur kehamilan 29 minggu. Setiap testis turun
melalui kanalis inguinalis eksterna ke prosesus vaginalis. Ovarium juga turun kedalam pelvis
dari rigi urogenital tetapi tidak keluar dari rongga abdomen. Bagian kranial gubernakulum
berdiferensiasi menjadi ligamentum ovarii, dan bagian inferior gubernakulum menjadi
ligamentum teres uteri, yang masuk melalui cincin dalam, ke dalam labia mayor, prosesus
vaginalis pada anak wanita meluas kedalam labia mayor melalui kanalis inguinalis, yang juga
dikenal sebagai kanal nuck. Selama beberapa minggu terakhir kehamilan atau segera setelah,
lapisan prosesus vaginalis secara normal berfusi bersama dan berobliterasi masuk ke dalam
saluran inguinal di sekitar cincin interna. Kegagalan obliterasi mengakibatkan berbagai
anomali inguinal. Kegagalan total obliterasi akan menghasilkan hernia inguinalis total.
Obliterasi distal dengan bagian distal patensi akan menghasilkan hernia inguinalis lateralis.

Klasifikasi
a. Hernia Inguinalis direk
Hernia inguinalis direk terjadi sekitar 15% dari semua hernia inguinalis.
Kantong hernia inguinalis direk menonjol langsung ke anterior melalui dinding
posterior kanalis inguinais medial terhadap arteria, dan vena epigastrika inferior,
karena adanya tendo conjunctivus (tendo gabungan insersio musculus obliquus
internus abdominis dan musculus transversus abdominis) yang kuat, hernia ini
biasanya hanya merupakan penonjolan biasa, oleh karena itu leher kantong hernia
lebar. Hernia inguinalis direk jarang pada perempuan, dan sebagian besar bersifat
bersifat bilateral. Hernia ini merupakan penyakit pada laki-laki tua dengan
kelemahan otot dinding abdomen
b. Hernia Inguinalis Indirek
Hernia inguinalis indirek, disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena
keluar dari rongga peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang terletak
lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk kedalam
kanalis inguinalis, dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari annulus
inguinalis ekternus. Apabila hernia inguinalis lateralis berlanjut, tonjolan akan
sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada dalam
muskulus kremaster terlatak anteromedial terhadap vas deferen dan struktur lain
dalam funikulus spermatikus. Pada anak hernia inguinalis lateralis disebabkan
oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum
sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum. Hernia inguinalis indirek (lateralis)
merupakan bentuk hernia yang paling
sering ditemukan dan diduga mempunyai penyebab kongenital. Hernia inguinalis
lateralis adalah hernia yang melalui anulus inguinalis internus yangterletak di
 sebelah lateral vasa epigastric inferior, menyusuri kanalis inguinalis dan keluar
dari rongga perut melalui anulus inguinalis eksternus.

Gejala Klinis
Gejala klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Gejala yang
muncul biasanya berupa adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu
berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan menghilang setelah berbaring. Keluhan
nyeri jarang dijumpai kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau
periumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu
satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Hernia inguinalis yang
paling sering pada anak adalah hernia inguinalis lateralis (indirect). 60% dari kasus hernia
inguinalis biasanya biasanya ada pada sisi kanan, 30% pada sisi kiri dan 10% bilateral.
Tanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada saat
inspeksi, pasien diminta mengedan maka akan terlihat benjolan pada lipat paha,
bahkan benjolan bisa saja sudah nampak meskipun pasien tidak mengedan.Pada
saat melakukan palpasi, teraba benjolan yang kenyal, mungkin isinya berupa usus,
omentum atau ovarium, juga dapat ditentukan apakah hernia tersebut dapat
didorong masuk dengan jari / direposisi.Sewaktu aukultasi dapat terdengar bising
usus dengan menggunakan stetoskop pada isi hernia yang berupa usus.
Penatalaksanaan
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis
yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip
pengobatan hernia adalah herniotomi. Pada herniotomi dilakukan pembebasan
kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan
kalau ada perlengketan, kemudian direposisi, kantong hernia dijahit-ikat setinggi
mungkin lalu dipotong.
 DAFTAR PUSTAKA

Russelly,A dkk.2013.Malrotasi dan Volvulus pada anak.Jurnal Kesehatan Andalas. Vol

2(2):105-110
Sherwood, L. 2014. Fisiologi manusia : dari sel ke sistem. Edisi 8. Jakarta: EGC
V. P. Eroschenko.2010. ATLAS HISTOLOGI diFIORE: DENGAN KORELASI FUNGSIONAL
Ed. 11. ed., D. Dharmawan and N. Yesdelita, Eds. Jakarta: EGC
http://repository.usu.ac.id/bitstream/handle/123456789/64213/Chapter%20II.pdf?
sequence=3&isAllowed=y diakses online 28 Februari 2019