Form Monitoring Kajian Awal Pasien Baru
Form Monitoring Kajian Awal Pasien Baru
Bulan / Tahun
Petugas
No. Nama Pasien No. RM Keluhan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang Diagnosa Pengobatan Program Lanjutan
Nama Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
∑Y
∑T
FORM MONITORING WAKTU PEMERIKSAAN HB DENGAN ALAT FOTOMETER
Bulan :
Standart Waktu : ≤ 10 menit
No Jam saat pengambilan Jam saat selesai Durasi waktu Sesuai standart
sample pemeriksaan HB
Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.