Anda di halaman 1dari 2

FORM MONITORING KAJIAN AWAL PASIEN BARU

Bulan / Tahun

Petugas
No. Nama Pasien No. RM Keluhan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang Diagnosa Pengobatan Program Lanjutan
Nama Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
∑Y
∑T
FORM MONITORING WAKTU PEMERIKSAAN HB DENGAN ALAT FOTOMETER
Bulan :
Standart Waktu : ≤ 10 menit

No Jam saat pengambilan Jam saat selesai Durasi waktu Sesuai standart
sample pemeriksaan HB
Ya Tidak

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

Anda mungkin juga menyukai