ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Anamnesis
a. Identitas klien
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. RM : 0557xx
Usia : 53 tahun
Tanggal MRS : 27/01/2019
Tanggal Pengkajian : 28/01/2019
Alamat : Jl. Pramuka Komp. PAI Gg. Safir blok S.13
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Melayu
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Swasta
Lama bekerja :-
Sumber informasi : Klien
Kontak keluarga dekat : 08525129xxxx
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Saat MRS : Klien datang dengan keluhan sesak nafas ± 3 hari disertai
nyeri dada, mual dan bengkak pada kaki
Saat Pengkajian : Klien mengeluhkan sesak (RR: 28x/m), mual dan kaki
klien masih bengkak. Sesak dirasakan semakin berat apabila
malam hari.
2) Riwayat penyakit sekarang
Klien datang dengan keluhan sesak nafas ± 3 hari SMRS. Sesak dirasakan
semakin berat saat malam hari. Klien juga mengeluhkan mual dan kaki
bengkak.
3) Riwayat penyakit dahulu
Klien mempunyai riwayat hipertensi dan maag.
4) Riwayat penyakit keluarga
Klien tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga.
5) Riwayat yang lain
 Kecelakaan : tidak
 Operasi : tidak
 Alergi obat : tidak
  Alergi makanan : tidak
 Alergi lain-lain : tidak
 Merokok : tidak
 Alcohol : tidak
 Kopi : tidak
 Lain-lain : tidak
 Obat-obatan yang pernah digunakan : -
6) Genogram

Ket.
: Laki-laki
: Perempuan
: Ada hubungan
: Tinggal serumah
: Meninggal
: Klien

2. Pola aktivitas dan latihan

NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
1 Makan/Minum 0 0
2 Mandi 0 0
3 Berpakaian/berdandan 0 0
4 Toileting 0 0
5 Berpindah 0 3
6 Berjalan 0 3
7 Naik tangga 0 3
Keterangan:
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
 3 = tidak mampu
Alat bantu: tongkat / splint / brace / kursi roda / pispot / walker /
kacamata / dan lain-lain.
3. Pola nutrisi dan metabolic
NO SMRS MRS

1 Jenis makanan/diet Normal (makanan keras) Normal (makanan keras)

2 Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
Tidak teratur Teratur

3 Porsi yang 1 porsi ½ porsi

dihabiskan
4 Komposisi Menu Nasi, sayuran, daging, buah Nasi, sayuran, daging, buah

5 Pantangan tidak ada tidak ada

6 Nafsu makan Normal Menurun

7 Fluktuasi BB 6 bln Tidak ada penurunan BB Tidak ada penurunan BB

terakhir
8 Sukar menelan Tidak Tidak

9 Riw.penyembuhan Normal Normal

luka

4. Pola eliminasi
NO SMRS MRS
Buang Air Besar (BAB) :
1 Frekuensi 1 x/hari 1 x/hari
2 Konsistensi feces Keras Keras

3 Warna Kuning Kuning

4 Bau Khas Khas
5 Kesulitan BAB Tidak ada Tidak ada
6 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

Buang Air Kecil (BAK):

1 Frekuensi 4-5x/hari 2-3x/hari
2 Jumlah 1500-1700 cc 1300-1400 cc
3 Warna Kuning Kuning
4 Bau Khas Khas
5 Kesulitan BAK Tidak Ya
6 Upaya mengatasi Tidak ada Minum obat untuk mengatasi
BAK, setelah minum obat klien
bisa BAK

5. Pola tidur dan istirahat

NO SMRS MRS

1 Tidur siang Jam 13.00 – 14.30 WIB Jam 12.00 – 13.00 WIB
Klien mengatakan nyaman setelah Klien mengatakan nyaman
tidur setelah tidur
2 Tidur malam Jam 21.00 – 05.00 WIB
Jam 21.00 – 04.00 WIB
Klien mengatakan tidak nyaman
Klien mengatakan nyaman
setelah tidur
setelah tidur, namun sering
terbangun karena sesak nafas
3 Kebiasaan Tidak ada Tidak ada
sebelum tidur
4 Kesulitan tidur Tidak ada Ada
Klien mengatakan terbangun
ditengah malam karena sesak
nafas
5 Upaya Tidak ada Ada, mencari posisi yang
mengatasi nyaman

6. Pola Kebersihan Diri

NO SMRS MRS
1 Mandi 2 x/hari, menggunakan sabun 1 x/hari, menggunakan sabun
mandi mandi
2 Handuk Ya, handuk pribadi Ya, handuk pribadi
3 Keramas 2 hari sekali, menggunakan Belum ada keramas
shampo

4 Gosok gigi 1 x/hari, menggunakan pasta gigi 1 x/hari, menggunakan pasta

dan sikat gigi pribadi gigi dan sikat gigi pribadi
5 Kesulitan Tidak Tidak

6 Upaya Tidak ada Tidak ada

mengatasi
7. Pola Toleransi dan Koping Stres
a. Pengambil keputusan : diambil sendiri oleh klien.
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : tidak ada.
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/masalah : klien berbicara
dengan anggota keluarga.
d. Harapan setelah menjalani perawatan : harapan klien yaitu sesak yang
dirasakan cepat hilang dan apabila dirumah tidak sesak lagi.
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : klien mengatakan tidak mampu
melakukan aktivitas seperti biasa karena sesak nafas
8. Pola hubungan peran
 a. Peran dalam keluarga : klien merupakan kepala keluarga dalam
keluarganya.
b. Sistem pendukung : keluarga.
c. Masalah peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : tidak
ada masalah.
d. Upaya mengatasi : tidak ada.
9. Pola komunikasi
a. Bahasa utama: indonesia dan daerah
b. Bicara: Normal dengan afek jelas.
c. Tempat tinggal: Sendiri
d. Penghasilan keluarga: Rp. 1 juta – 1,5 juta
10. Pola seksualitas
a. Tidak ada masalah dalam hubungan seksual selama sakit
11. Pola nilai dan kepercayaan
a. Apakah Tuhan dan agama penting untuk anda : Ya
b. Kehiatan agama yang dilakukan selama di RS : hanya berdoa
12. Pemeriksaan Fisik
a. ROS
Keadaan umum : Tampak lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Nilai GCS : E (4), V (5), M (6)
Tanda Vital :TD: 140/100 mmHg, N: 91 x/menit, RR: 28
x/menit, S: 36,5
b. System pernafasan
Sesak (+), bentuk dada simetris, batuk (-), dahak (-), tidak nyeri
saat bernafas, frekuensi nafas 28 x/menit irregular, terdengar
normal, retraksi otot bantu nafas (+), klien menggunakan nasal
kanul 4 lpm.
c. System kardiovaskuler
Nyeri dada (-), suara jantung S1S2 tunggal dan irama regular,
tidak ada suara tambahan, CRT <3 detik
d. System persarafan
Tingkat kesadaran composmentis, GCS 15 E4 V5 M6, reflex
bisep (+) trisep (+) patella (+) dan achilles (+), kejang (-), bentu
mata normal, pupil isokor, reflex cahaya kanan (+) kiri (+),
 gangguan penglihatan (-), bentuk hidung normal, gangguan
penciuman (-), bentuk telinga normal, gangguan pendengaran (-)
e. Sistem perkemihan
Normal namun, urine 1300-1400 ml/24 jam, frekuensi 2-3 kali/
hari berwarna kuning dengan bau khas.
f. System pencernaan
Bibir normal, mukosa bibir lembab, mulut tidak berbau, tidak ada
sulit menelan, tidak ada nyeri tekan/sakit menelan, lubang anus
(+), pembesaran hepar (-), pembesaran lien (-), mual (+), muntah
(-), terpasang NGT (-), terpasang colostomy (-), peristaltic usus
10x/menit, BAB 1x/hari, pola makan 3x/hari, jenis makanan nas,
sayur, daging
g. System otot, tulang, dan integument
Akral dingin basah dan pucat, fraktur (-), dislokasi (-), turgor
kulit menurun, oedema (-), luka di ekstremitas bawah
h. System endokrin
Pembesaran kelenjar tyroid (-), pembesaran kelenjar getah bening
(-), hiperglikemia (+)
13. Psikososial
a. Dampak hospitalisasi : gelisah, klien kooperatif, hubungan
dengan pasien lain baik.

14. Pemeriksaan penunjang

 Tanggal 31 Januari 2019
Hemoglobin = 16,0 g/dL (13,6-18)
Leukosit = 8.050 / L (4500-11000)

Trombosit = 186.000 / L (150.000-450.000)

Hematokrit = 46,9 % (42-52)
6
Eritrosit = 5,05 10 / L (4,7-6,1)
GDS = 147 mg/dl
Urea =22,5 mg/dl
Creatine =0,83 mg/dl

15. Terapi pengobatan

24 Desember 2018
Ranitidine 2x1 amp IV
Furosemide 2x1 amp IV