Nomor CP:

Clinical Pathways Tanggal berlaku:

SEKSIO SESAREA Nomor revisi:

Nama pasien :_____________________________________________________

Tanggal lahir :_____________________________________________________
pasien Nomor :_____________________________________________________
rekam medik : _____________________________________________________
Catatan khusus ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Aspek Pelayanan Hari Hari Hari

I II III
1. Penilaian dan Pemantauan
Medis
 Anamnesis :………………. [ ] [ ]

 Pemeriksaan TD

 Pemeriksaan Suhu [ ] [ ]

 Pemeriksaan Nadi

 Pemeriksaan RR

2. Penilaian dan Pemantauan

Keperawatan
• [ ] [ ]

• [ ] [ ]

 [ ] [ ]

3. Pemeriksaan Penunjang
medik (lab, radiologi, dsb)

• Darah Besar

• Urin Lengkap

• Golongan Darah

• USG
 • Biophysicprofik

4. Tindakan Medis

• Oksigen .. L/M

• IVFD … cc/hr

• Seksio Sesaria

• Obs. His, DIJ, TVI

5. Medikasi (Obat-obatan,
cairan IV, tranfusi, dsb)
 RI. Kolf [ √ ] 3 Amp [ - ]

 NaCl Kolf [ √ ] 2 Amp [ - ]

 Oxitosin Ampul [ √ ] 2x1 [ √ ] 2x1

 Asam Hanexamat [ √ ] 3x1 [ √ ] 3x1

Ampul
 Methergin Ampul

 Tramadol Inj

 Allinamin F Inj

 Vit. B Ampul

 Vit. C Ampul

 Metronidazole Vial

 Ceftriaxone 1 gr

 Ampicilin 1 gr

 Cefotaxin 1 gr

 Ciprofloxacin 500 mg
tab
 Asam Mefenamat
500 mg tab
 Metronidazole 500
mg tab
6. Kegiatan (aktifitas,
toileting, pencegahan
jatuh)
 • Mob. Perlahan [ √ ] [ √ ]

7. Konsultasi dan komunikasi

tim (rujuk ke spesialis atau
unit lain, jadwal konfrensi
tim)
• Kesehatan Anak [ ] [ ]

• Penyakit Dalam

• Anestesi

8. Konseling psikososial
(kepastian dan
kenyamanan bagi
pasien/keluarga)
•

• Minum obat teratur

9. Pendidikan dan komunikasi

dengan pasien/keluarga
(obat, diet, penggunaan
alat, rehabilitasi, dsb)
• Cara Pemakaian Obat [ √ ] [ √ ]

• Persiapan Operasi

• Penjelasan tentang [ √ ] [ √ ]
Penyakit dan
• Tindakan / Perawatan [ √ ] Blh Pulang

• Kontrol Kepoliklinik [ - ] [ √ ]
terpadu
10. Rencana discharge
(penilaian outcome pasien
yang harus dicapai sebelum
pemulangan)
• Kesadaran Compos mentis Compos mentis

• Perdarahan [ - ] [ - ]

• Syok [ - ] [ - ]

Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-tangan

 diberikan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10 : O.80.0

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9
Disiapkan Disetujui Disahkan

Ketua Komite Medik Direktur Ketua Komite Mutu

dr. H. Demsi, Sp.OG dr. H. Supardi, MM

Nip. 19660512 200604 1006 Nip. 19580825 198410 1 001