Tamiang Layang, September 2018

Kepada

Perihal ꞉ Mohon diterima menjadi Peserta Test Yth. Bapak Bupati Barito Timur
CPNS Daerah Kabupaten Barito Timur Up. Kepala BKPSDM Kab. BARTIM

di –
TAMIANG LAYANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ꞉

1. NIK ꞉ 6213095904900001
2. Nama ꞉ Irma Minggu Hawini Lumako S.Pd
3. Jenis Kelamin ꞉ Perempuan
4. Tempat Lahir ꞉ Tampa
5. Tanggal Lahir ꞉ 25 Maret 1990
6. Alamat ꞉ Jl. A Yani No. 017 RT / RW 011/000
Tamiang Layang Kec. Dusun Timur Kab
Bartim
7. Agama ꞉ Kristen Protestan
8. Pendidikan Teringgi/Jurusan / Tahun ꞉ S-1 / Pendidikan IPS Prodi PPKN/ 2012
Lulus
9. Formasi Jabatan yang dilamar ꞉ Guru PPKN Ahli Pertama
10. Alamat Lengkap ꞉ SMPN 2 PAKU Kecamatan PAKU
11. Asal Insititusi Pendidikan ꞉ Universitas Palangka Raya
12. Nomor Ijazah ꞉ 14591.UN24.1.31.2018
13 IPK ꞉ 3,03

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar dapat diterima mejadi Peserta Test
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Pemerintahan Kabupaten Barito Timur.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, maka bersama ini saya lampirkan sofifile unggahan
dokumen

1. File scan berwarna Kartu Tanda Penduduk ( KTP )/ Surat Keterangan telah melakukan
rekeman kependudukan.
2. File scan Asli Ijasah sesuai kualifikasi pendidikan Formasi jabatan yang dilamar.
3. Fle scan Asli Transkrip Nilai.
4. File pas foto terbaru berlatar belakang merah ektensi jpg atau jpeg.
5. File Dokumen lain sesuai dengan ketentuan instansi yang akan dilamar.
- File scan asli surat pernyataan bersedia mengabdi pada instansi yang bersangkutan
dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 20 ( dua
puluh) tahun sejak TMT PNS dengan denda sebesar Rp. 200.000.000,00 ( dua
ratus juta rupiah )
- File scan Surat Pernyataan tidak pernah di hokum.
- File scan Asli Sertifikat / dan Dokumen pendukung lainnya.

Demikan permohonan ini saya sampaikan agar Bapak dapat mempetimbangkannya,

sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kas

Pelamar ,

IRMA MINGGU HAWINI LUMAKO S.Pd

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini ꞉

Nama ꞉ IRMA MINGGU HAWINI LUMAKO S.Pd

Tempat dan tanggal lahir ꞉ Tampa, 25 Maret 1990

Agama ꞉ Kristen Protestan

Formasi Jabatan yang ꞉ Guru PPKN Ahli Pertama

dilamar

Alamat ꞉ Jl. A Yani No. 017 RT / RW 011/000 Tamiang Layang Kec.

Dusun Timur Kab Bartim

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya ꞉

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua ) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia ;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh instansi Pemerintahan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tamiang Layang September 2018

Yang membuat pernyataan

IRMA MINGGU HAWINI LUMAKO S.Pd

 SURAT PERNYATAAN BERSEDI A BEKERJA
DAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ꞉

a. Nama ꞉ IRMA MINGGU HAWINI LUMAKO S.Pd

b. NIK ꞉ 6213095904900001
c. Tempat, tanggal lahir ꞉ Tampa, 25 Maret 1990
d. Jenis Kelamin ꞉ PEREMPUAN
e. Agama ꞉ Kristen Protestan
f. Pendidikan Tertinggi/ Jurusan / ꞉ S-1 / Pendidikan IPS Prodi PPKn/ 2012
Tahun Lulus
g. Formasi Jabatan yang dilamar ꞉ Guru PPKN Ahli Pertama
h. Alamat Email ꞉ Lumakoirma37@gmail.com
i. Alamat lengkap ꞉ Jl. A Yani No. 017 RT / RW 011/000 Tamiang Layang
Kec. Dusun Timur Kab Bartim

Adalah peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintahan Kabupaten Barito
Timur, menyatakan dengan sungguh-sungguh, kejujuran, tanggung jawab serta tanpa paksaan
bersedia ꞉

1. Apabila saya dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di
Lingkungan pemerintahan Kabupaten Barito Timur, Saya bersedia dan sanggup bekerja
sesuai dengan jabatan dan lokasi penempatan yang telah ditentukan serta tidak akan
mengundurkan diri.
2. Saya tidak akan mengajukan pindah ke instansi lain selama minimal 20 ( dua puluh)
tahun sejak TMT PNS.
3. Apabila saya melanggar ketentuan sesuai dengan angka 1 dan 2 tersebut diatas, saya
bersedia dikenakan sanksi denda sebesar Rp. 200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah).

Demikan surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa unsur paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagai mestinya.

Tamiang Layang September 2018

Mengetahui
Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan,

HONTER PRILIANTO PUTRA IRMA MINGGU HAWINI LUMAKO S.Pd

 Tamiang Layang, September 2018

Kepada

Perihal ꞉ Mohon diterima menjadi Peserta Test Yth. Bapak Bupati Barito Timur
CPNS Daerah Kabupaten Barito Timur Up. Kepala BKPSDM Kab. BARTIM

di –
TAMIANG LAYANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ꞉

1. NIK ꞉ 6213015810840001
2. Nama ꞉ Dihana Tuti Tulus, S.Pd
3. Jenis Kelamin ꞉ Perempuan
4. Tempat Lahir ꞉ Karang Langit
5. Tanggal Lahir ꞉ 18 Oktober 1984
6. Alamat ꞉ Karang Langit, Rt. 004/000. Kec. Dusun
Timur. Kab. Barito Timur.
7. Agama ꞉ Katholik
8. Pendidikan Teringgi/Jurusan / Tahun ꞉ S-I / Pendidikan Jasmani Dan Rekreasi /
Lulus 2011
9. Formasi Jabatan yang dilamar ꞉ Guru Penjasorkes
10. Alamat Lengkap ꞉ SMPN Satu Atap 1 Awang Kecamatan
Awang
11. Asal Insititusi Pendidikan ꞉ Universitas Palangka Raya
12. Nomor Ijazah ꞉ 11985.UN24.1.31.2011
13 IPK ꞉ 3,34

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar dapat diterima mejadi Peserta Test
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Pemerintahan Kabupaten Barito Timur.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, maka bersama ini saya lampirkan sofifile unggahan
dokumen

1. File scan berwarna Kartu Tanda Penduduk ( KTP )/ Surat Keterangan telah melakukan
rekeman kependudukan.
2. File scan Asli Ijasah sesuai kualifikasi pendidikan Formasi jabatan yang dilamar.
3. Fle scan Asli Transkrip Nilai.
4. File pas foto terbaru berlatar belakang merah ektensi jpg atau jpeg.
5. File Dokumen lain sesuai dengan ketentuan instansi yang akan dilamar.
- File scan asli surat pernyataan bersedia mengabdi pada instansi yang bersangkutan
dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 20 ( dua
puluh) tahun sejak TMT PNS dengan denda sebesar Rp. 200.000.000,00 ( dua
ratus juta rupiah )
- File scan Surat Pernyataan tidak pernah di hokum.
- File scan Asli Sertifikat / dan Dokumen pendukung lainnya.

Demikan permohonan ini saya sampaikan agar Bapak dapat mempetimbangkannya,

sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kas

Pelamar ,

Dihana Tuti Tulus, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini ꞉

Nama ꞉ Dihana Tuti Tulus, S.Pd

Tempat dan tanggal lahir ꞉ Karang Langit, 18 Oktober 1984

Agama ꞉ Katholik

Formasi Jabatan yang ꞉ Guru Penjasorkes

dilamar

Alamat ꞉ Desa Karang Langit, Rt 004/000. Kec. Dusun Timur. Kab.

Barito Timur.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya ꞉

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua ) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau Anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia ;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh instansi Pemerintahan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tamiang Layang, September 2018

Yang membuat pernyataan

Dihana Tuti Tulus, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN BERSEDI A BEKERJA
DAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ꞉

a. Nama ꞉ DIHANA TUTI TULUS, S.Pd

b. NIK ꞉ 6213015810840001
c. Tempat, tanggal lahir ꞉ Karang Langit, 18 Oktober 2018
d. Jenis Kelamin ꞉ Perempuan
e. Agama ꞉ Katholik
f. Pendidikan Tertinggi/ Jurusan / ꞉ S-I / Pendidikan Jasmani Dan Rekreasi / 2011
Tahun Lulus
g. Formasi Jabatan yang dilamar ꞉ Guru Penjasorkes
h. Alamat Email ꞉ dihana202@gmail.com
i. Alamat lengkap ꞉ Desa Karang Langit, Rt. 004/000. Kec. Dusun
Timur. Kab. Barito Timur

Adalah peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintahan Kabupaten Barito
Timur, menyatakan dengan sungguh-sungguh, kejujuran, tanggung jawab serta tanpa paksaan
bersedia ꞉

1. Apabila saya dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di
Lingkungan pemerintahan Kabupaten Barito Timur, Saya bersedia dan sanggup
bekerja sesuai dengan jabatan dan lokasi penempatan yang telah ditentukan serta
tidak akan mengundurkan diri.
2. Saya tidak akan mengajukan pindah ke instansi lain selama minimal 20 ( dua puluh)
tahun sejak TMT PNS.
3. Apabila saya melanggar ketentuan sesuai dengan angka 1 dan 2 tersebut diatas, saya
bersedia dikenakan sanksi denda sebesar Rp. 200.000.000,00 (dua ratus juta
rupiah).

Demikan surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa unsur paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagai mestinya.

Tamiang Layang, September 2018

Mengetahui
Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan,

RINDIU Dihana Tuti Tulus, S.Pd