Diskusi Topik

Penyakit Jantung Rematik

Oleh:

Fenny Duma Sari, S.Ked

Wahyu Wijayanti, S.Ked

Wella Fadillah, S.Ked

Pembimbing :
dr. Dyah Siswanti E, SpJP-FIHA

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
2017
 PENYAKIT JANTUNG REMATIK

A. Definisi

Penyakit jantung reumatik (PJR) adalah penyakit autoimun yang disebabkan

oleh infeksi streptococcus B hemolyticus grup A. Penyakit jantung reumatik

adalah suatu kondisi terjadinya kelainan katup jantung yang menetap akibat

demam reumatik akut sebelumnya.1 Demam reumatik adalah sindroma klinis

akibat infeksi streptococcus B hemolyticus grup A yang ditandai oleh kriteria

Jones.1

B. Etiologi

Penyakit Jantung Reumatik disebabkan oleh infeksi Streptococcus β

hemolyticus Group A. Streptococcus B hemolyticus memiliki sel yang mampu

untuk menimbulkan hemolisis. Sel ini terdiri dari sitoplasma yang dikelilingi oleh

tiga lapisan membran yang disusun oleh lipoprotein.

C. Epidemiologi

Prevalensi tertinggi penyakit jantung reumatik ditemukan pada anak usia

5-15 tahun sebesar 0,3-0,8%. Mortalitas penyakit jantung reumatik sebesar 1-

10%.2

Penyakit jantung reumatik terutama mengenai katup mitral (75%), aorta (25%),

jarang mengenai katup trikuspid dan tidak pernah menyerang katup pulmonal.2

D. Faktor Predisposisi

1. Usia

2. Penderita yang sudah mendapat serangan demam reumatik

3. Faktor keluarga
 4. Lingkungan

E. Patofisiologis

Demam reumatik merupakan kelanjutan dari infeksi faring yang

disebabkan Streptokokus beta hemolitik grup A. Reaksi autoimun terhadap infeksi

Streptokokus secara hipotetif akan menyebabkan kerusakan jaringan atau

manifestasi demam reumatik, sebagai berikut :

(1) Streptokokus grup A akan menyebabkan infeksi pada faring

(2) Sel T teraktivasi akibat adanya antigen dari streptococcus

(3) Sel B akan membentuk antibodi antistreptokokus

(4) Antibodi dan sel T akan bereaksi dengan antigen Streptokokus, dan

dengan jaringan hospes yang secara antigenik sama seperti

Streptokokus ( dengan kata lain antibodi tidak dapat membedakan

antara antigen Streptokokus dengan antigen jaringan jantung)

(5) Autoantibodi tersebut bereaksi dengan jaringan hospes sehingga

mengakibatkan kerusakan jaringan.
 kerusakan jaringan ini akan menyebabkan peradangan pada lapisan

jantung khususnya mengenai endotel katup, yang mengakibatkan pembengkakan

daun katup dan erosi pinggir daun katup. Hal ini mengakibatkan tidak

sempurnanya daun katup mitral menutup pada saat sistolik sehingga

mengakibatkan penurunan suplai darah ke aorta dan aliran darah balik dari

ventrikel kiri ke atrium kiri, hal ini mengakibatkan penurunan curah sekuncup

ventrikel sehingga jantung berkompensasi dengan dilatasi ventrikel kiri,

peningkatan kontraksi miokardium, hipertrofi dinding ventrikel dan dinding

atrium sehingga terjadi penurunan kemampuan atrium kiri untuk memompa darah

hal ini mengakibatkan kongesti vena pulmonalis dan darah kembali ke paru-paru

mengakibatkan terjadi edema intertisial paru, hipertensi arteri pulmonalis,

hipertensi ventrikel kanan sehingga dapat mengakibatkan gagal jantung kanan.

F. Fase Demam Reumatik

1. Fase infeksi streptococcus B hemolyticus grup A paling sering pada

nasopharing.

2. Fase laten yaitu 1-3 minggu sesudah infeksi dimana demam dan

manifestasi klinis lain telah menurun dan tidak didapati streptococcus,

biakan negative.

3. Fase reumatik akut. Manifestasi klinis bervariasi mulai dari karditis

ringan, polyarthritis migrans, karditis berat dengan gagal jantung. Fase

ini berakhir 2-3 bulan dan tidak didapati streptococcus.

4. Fase akhir. Fase tenang atau inaktif dimana semua tanda-tanda aktif

reumatik menurun.
G. Diagnosis

Penegakan diagnosis penyakit jantung reumatik didasarkan pada kriteria

Jones, dimana bila terdapat 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor ditambah 2

kriteria minor dan bukti infeksi streptokokkus beta hemolitikus grup A.

Tabel.2 Kriteria Jones

KRITERIA JONES UNTUK DRA

Kriteria Mayor Kriteria Minor

1. Karditis 1. Demam
2. Poliarthritis 2. Poliatralgia
3. Chorea 3. Laboratorium:
Peningkatan acute phase
reactan (LED atau leukosit)
4. Erythema marginatum 4. PR interval memanjang
5. Subcutaneous nodul

Kriteria Jones telah direvisi untuk meningkatkan sensitifitas dalam

penegakan diagnosis penyakit jantung reumatik oleh WHO. Kriteria Jones yang

telah direvisi dapat dilihat pada tabel dibawah ini.

Tabel.3 Kriteria Jones revisi

Kategori diagnostic Kriteria

Demam Reumatik serangan pertama Dua mayor atau satu mayor dan dua
minor ditambah dengan bukti infeksi
Streptococcus beta hemolyticus group
A sebelumnya
Demam Reumatik serangan berulang Dua mayor atau satu mayor dan dua
tanpa PJR minor ditambah dengan bukti infeksi
Streptococcus beta hemolyticus group
A sebelumnya
Demam Reumatik serangan berulang Dua minor ditambah dengan bukti
dengan PJR infeksi Streptococcus beta hemolyticus
group A sebelumnya
Korea Reumatik Tidak diperlukan kriteria mayor lainnya
atau bukti infeksi Streptococcus beta
hemolyticus group A
PJR (stenosis mitral murni atau Tidak diperlukan kriteria lainnya untuk
kombinasi dengan kelainan katup mendiagnosis sebagai PJR, oleh karena
mitral dan/atau gangguan katup telah menunjukkan gejala PJR
aorta)

1. Karditis

Karditis ditemukan pada 40% pasien dengan gejala klinis berupa

peningkatan nadi, gagal jantung kongestif dan suara gesekan perikarditis

(pericardial friction rubs). Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya

mumur sistolic akibat regurgitasi mitral dan atau diikuti dengan mumur diastolic

akibat adanya regurgitasi aorta. Pada pemeriksaan penunjang rontgen thoraks dan

ekokardiografi dapat ditemukan kardiomegali.

2. Poliarthritis

Poliarthritis adalah manifestasi klinis yang paling umum, muncul pada 60-

80% pasien. Resiko arthritis adalah 75% pada serangan pertama dan meingkat

seiring peningkatan usia. Poliarthritis umumnya menyerang sendi utama perifer

seperti lutut, tumit, siku dan pergelangan tangan, jarang pada sendi kecil dan

tulang rangka. Sendi yang terkena akan merah, hangat dan membengkak.

Arthritis pada penyakit jantung reumatik bersifat asimetris, dengan nyeri

hebat dan dapat berpindah-pindah (migratory). Arthritis dapat sembuh spontan

dalam 2-3 minggu, dan sangat respon terhadap pengobatan dengan salisilat. Meski

sangat jarang, dapat timbul sendi Jaccoud yaitu suatu periartikular fibrosis setelah

rematik artritis.

3. Chorea

Chorea, atau korea, dicirikan dengan gerakan tidak sadar, terutama pada

wajah dan ekstremitas, kelemahan otot serta gangguan wicara dan berjalan. Pada

anak-anak dengan chorea, dapat diikuti dengan gangguan psikologis berupa

kecenderungan obsessif-kompulsif, ketidakstabilan emosi dan hiperaktif. Chorea

umumnya muncul pada anak-anak dan sangat jarang pada usia diatas 20tahun.

Hampir selalu muncul pada perempuan dan hampir tidak pernah pada laki-laki.

Prevalensi korea pada pasien penyakit jantung reumatik bervariasi dari 5-36%.
 Ilustrasi pasien dengan chorea.

4. Erythema marginatum :

Erythema marginatum adalah keadaan berupa bercak-bercak merah muda dengan

bagian tengahnya pucat sedangkan tepinya berbatas tegas, berbentuk bulat atau

bergelombang, tanpa indurasi dan tidak gatal. Tempatnya berpindah-pindah di

kulit dada dan bagian dalam lengan atas dan paha, tetapi tidak pernah terdapat

dikulit muka.
 Gambar eritema marginatum.

5. Nodul subkutan

Nodul subkutan terletak dibawah kulit, keras, tidak terasa sakit dan

berukuran antara 3-10 mm. Nodul subkutan umumnya terdapat di bagian

ekstensor persendian terutama sendi siku, lutut, pergelangan tangan dan kaki,

daerah suboksipital dan diatas prosessus spinosus vertebralis torakalis dan

lumbalis.

Gambar Nodul subkutan

 Tabel.4 Bukti infeksi sebelumnya streptokokus grup A

Bukti infeksi sebelumnya streptokokus grup A

1. Peningkatan antistreptollysin 0 atau peningkatan antibodi streptokokkus yang
lain pada hari ke 45
2. Hapus tenggorok positif atau test cepat antigen terhadap streptokokkus grup A
3. Riwayat demam skarletina

Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

– Kultur tenggorok : fase akut, tidak sensitive Streptococcus B

hemolyticus. Dalam agar darah :Koloni keabuan,translusent, diameter

1 – 2 mm,dikelilingi halo tidak berwarna, transparan akibat disolusi

sel-sel darah merah, gram (+).

– ASTO (Antibody Streptoccocus Titer O) dan Antistreptoccocal DNAse

B (ADB) test : terbentuknya antibodi-antibodi inisangat dipengaruhi

umur dan lingkungan. Titer ASTO (+) > 210Todd pada orang dewasa

dan > 320 Todd pada anak-anak.Sedangkan ADB (+) >120 pada orang

dewasa dan > 240 padaanak-anak. Antibodi ini dapat terdeteksi pada

minggukeduamingguketiga setelah fase akut DR atau 4-5 minggu

setelahinfeksi kuman di tenggorokan.

– Acute-phase reactants, Erythroscyte Sedimentation Rate (ESR)and C-

reactive protein (CRP) : non-spesific tapi berguna untukmemonitoring

perjalanan penyakit.
 – Kultur darah : untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti septic

baketerimia, infective endocarditis and disseminated

gonococcalinfections.

– Rheumatoid Factor : untuk menyingkirkan Rheumatoid arthritis

2. Imaging

– Chest Radiography cardiomegaly and CHV karena karditis

– EKG : PR interval memanjang (AV blok derajat I) dan mitra lvalvular

stenosis. AV blok derajat II dan III mungkin terjadi dan Aortic

valvular jarang. PR Interval normal

Gambar. Pemanjangan PR interval

H. Penatalaksanaan7

Terapi untuk penyakit jantung rematik yakni sebagai berikut :

Tatalaksana farmakologi untuk penyakit jantung rematik yaitu :

1. Penisilin benzatin intramuskular dengan dosis 1,2 juta unit untuk pasien

dengan berat badan > 30 kg atau 600 000-900 000 unit untuk pasien

dengan berat badan < 30 kg. Penisilin oral, 400 000 unit (250 mg)

diberikan empat kali sehari selama 10 hari dapat digunakan sebagai

 alternatif. Eritromisin, 50 mg/kg BB sehari dibagi dalam 4 dosis yang

sama dengan maximum 250 mg 4 kali sehari selama 10 hari dianjurkan

untuk pasien yang alergi penisilin. Obat lain seperti sefalosporin yang

diberikan dua kali sehari selama 10 hari juga efektif untuk pengobatan

faringitis streptokokus.

2. Pengobatan anti-radang amat efektif dalam menekan manifestasi radang

akut demam reumatik, sedemikian baiknya sehingga respons yang cepat

dari artritis terhadap salisitas dapat membantu diagnosis.

3. Pasien dengan artritis yang pasti harus diobati dengan aspirin dalam dosis

total 100 mg/kgBB/ hari, maximum 6 g per hari dosis terbagi selama 2

minggu, dan 75 mg/kgBB/ hari selama 2-6 minggu berikutnya. Kadang

diperlukan dosis yang lebih besar. Harus diingatkan kemungkinan

keracunan salisilat, yang ditandai dengan tinitus dan hiperpnea.

Tabel 5, anti inflamasi

Klinis Obat Dosis

Tanpa karditis, atau Aspirin 100 mg/kg/hari, 2 minggu oral
karditis, kardiomegali
(-)
Karditis, kardiomegali Prednison 2 mg/kg/hari (max 60 mg/hari
dan gagal jantung selama 2 minggu, kurangi aspirin 75
mg/kg/hari setelah 2 minggu
diteruskan 6 minggu 4xsehari oral)
Adapun tatalaksana Non Farmakologinya adalah :

Aktivitas Arthritis Karditis Karditis Karditis berat

minimal sedang
Tirah 1-2 minggu 2-4 minggu 4-6 minggu 2-4 bulan/selama masih
baring terdapat gagal jantung
kongestif
Aktivitas 1-2 minggu 2-3 minggu 4-6 minggu 2-3 bulan
dalam
rumah
Aktivitas 2 minggu 2-4 minggu 1-3 bulan 2-3 bulan
luar rumah
Aktivitas Setelah 6- Setelah 6- Setelah 3-6 Bervariasi
penuh 10 minggu 10 minggu minggu

I. Pencegahan

Penisilin G benzatin intramuskular, penisilin V kalium oral, dan amoksisilin

oral adalah agen antimikroba yang direkomendasikan untuk pengobatan faringitis
Streptoccocus β Hemoliticus Grup A pada orang tanpa alergi penisilin. Resistensi
terhadap penisilin Streptoccocus β Hemoliticus Grup A belum pernah
didokumentasikan, dan penisilin mencegah serangan primer demam rematik
bahkan ketika dimulai sembilan hari setelah onset penyakit. Pasien tidak lagi
dianggap menular setelah 24 jam terapi antibiotik.
 Tabel.5 Pencegahan Primer Demam Rematik8

Penisilin V kalium lebih disukai daripada penisilin G benzatin karena lebih tahan
terhadap asam lambung. Namun, penisilin G benzatin harus dipertimbangkan
pada pasien yang tidak mungkin menyelesaikan pengobatan terapi oral selama 10
hari dengan faktor predisposisi lain yang berperan pada penyakit ini adalah
keadaan sosial ekonomi yang rendah, penduduk yang padat, golongan etnik
tertentu, faktor genetik, golongan HLA tertentu, daerah iklim sedang, daerah
tropis bercuaca lembab dan perubahan suhu yang mendadak.8

Rekomendasi Lainnya

Karena kebanyakan pasien dengan faringitis Streptoccocus β Hemoliticus

Grup A merespon dengan baik untuk terapi antimikroba, kultur tenggorokan
setelah terapi diindikasikan hanya pada pasien dengan gejala menetap, yang
memiliki gejala berulang, atau yang memiliki demam rematik sebelumnya.
 Pada orang-orang yang memiliki atau yang anggota keluarganya memiliki
demam rematik, program berulang antibiotik biasanya tidak diindikasikan pada
orang tanpa gejala yang terus positif Streptoccocus β Hemoliticus Grup A setelah
terapi yang tepat.8

Pencegahan Sekunder Demam Rematik8

Demam rematik berulang dikaitkan dengan memburuknya atau

perkembangan penyakit jantung rematik. Pencegahan faringitis Streptoccocus β
Hemoliticus Grup A berulang adalah metode yang paling efektif untuk mencegah
penyakit jantung rematik yang parah. Namun, infeksi Streptoccocus β Hemoliticus
Grup A tidak harus gejala untuk memicu kekambuhan , dan demam rematik dapat
kambuh bahkan ketika gejala infeksi diobati secara optimal. Oleh karena itu,
pencegahan demam rematik berulang memerlukan profilaksis antimikroba terus
menerus daripada pengakuan dan pengobatan episode akut faringitis
Streptoccocus β Hemoliticus Grup A.

Profilaksis Sekunder

Profilaksis golongan penisilin:

 Benzatin penisilin G 1,2 juta U i.m/ 4 atau 3 minggu (resiko tinggi

rekuren)

 Penisilin V 2 x 500 mg oral

 Sulfadiazin 1 g/hari oral

Profilaksis sekunder tidak dihentikan pada penderita PJR dengan riwayat

sering rekuren dalam waktu 10 tahun setelah mendapatkan serangan demam

rematik.
 Tabel.7 Durasi profilaksis untuk Demam Rematik

Kategori Durasi
Demam rematik tanpa karditis Minimal selama 5 tahun atau sampai
usia 21 tahun, yang mana lebih lama
Demam rematik dengan karditis Minimal 10 tahun atau hingga dewasa,
tetapi tanpa penyakit jantung yang mana lebih lama
residual (tidak ada kelainan
katup)
Demam rematik dengan karditis Minimal 10 tahun sejak episode
dan penyakit jantung residual terakhir dan minimal sampai usia 40
(kelainan katup persisten) tahun, kadang-kadang selama seumur
hidup
 DAFTAR PUSTAKA

1. Leman S. Demam reumatik dan penyakit jantung reumatik: Sudoyo AW,

Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Jilid II Ed/5. Interna Publishing: Jakarta; 2009. Hal.1662-
8.
2. Siregar AA.Demam rematik dan penyakit jantung rematik permasalahan di
Indonesia. Universitas Sumatera Utara. Medan. 2008
3. Seckeler MD, Hokey TR. The worldwide epidemiology of acute
rheumaticfever and rheumatic heart disease. Dove Medical Press.
Virginia.2011
4. Chin TK. Pediatric Rheumatic Heart Disease. Medscape [Article on the
internet] 2014. [cited on 28 September 2016]
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/891897-
overview#showall.
5. Burke AP. Pathology of Rheumatic Heart Disease. Medscape [Article on
the internet] 2012.
[cited on 29 September 2016]
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1962779-
overview#showall
6. Sudoyyo AW, Setiyohadi B, Alwi I Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Interna Publishing:Jakarta.2009
7. The cardiac society of Australia and New Zealand. Diagnosis,
management and secondary prevention of acute rheumatic fever and
rheumatic heart disease:2014 update. 2014
8. Gerber, M. et all., Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and
Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis, AHA Journal, 2009