FORMULIR VERIFIKASI ODF DESA __________________________________

Tanggal Pelaksanaan : ________________________________ RT/Wilayah : ___________________________________

Jenis Jamban ELEMEN PENILAIAN
Lubang kloset Tinja bayi dan Terdapat Akses
Jarak Tempat jongkok Setiap orang di Tidak ada tinja

Sharing
No NAMA KK memiliki tutup Lansia (Jika ada) untuk anal
pembuangan (kloset) terbuat dalam rumah manusia terlihat
JSP JSSP agar serangga dibuang cleansing
tinja ke sumur dari bahan yang menggunakan disekitar rumah,
tidak bisa kedalam kloset (membersihkan
gali >10 meter kuat WC kebun, sungai.
menyentuh tinja (WC) dubur)

Ket :
Jawaban Diisi YA (√); atau TIDAK (x)
1. Jelas. Jika menggunakan Leher Angsa, maka tutup tidak diperlukan. Verifikator,
Jelas. Jika > 10 meter, maka penampungan tinja harus kedap air. Contoh : septic tank beton,
2.
biofil dll.
3. Bukan terbuat dari kayu lapuk ataubambu lapuk
4. Jika ada pembalut/pampers, maka diperlakukan seperti limbah padat (solid waste pilar 4)
5. Lakukan pengamatan dengan melihat sekeliling …………………………………………………..
6. Tergantung kebiasaan pengguna
7. Observasi

JSP : Jamban Sehat Permanen

JSSP : Jamban Sehat Semi Permanen
Sharing : BAB numpang atau menggunakan Jamban bersama KK lain
 REKAPITULASI VERIFIKASI DESA ODF
DESA TUWUNG, KECAMATAN KAHAYAN TENGAH
TAHUN 2018

No Kriteria STOP BABS Beri Tanda (√) Catatan tambahan

Semua masyarakat di
Komunitas termasuk di
sekolah telah BAB/
1 membuang tinja dan kotoran
bayi hanya dijamban

Tidak terlihat lagi adanya

tinja di lingkungan komunitas
2 yang bersangkutan

Ada mekanisme monitoring

untuk mempertahankan
semua masyarakat
3 dikomunitas mempunyai
akses jamban

Bukit Rawi, 20 Maret 2018

Ketua Tim Verifikasi

MAMBA