II.

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Luka Bakar

2.1.1 Definisi

Luka bakar merupakan kerusakan pada kulit yang disebabkan oleh

berbagai sumber non-mekanik seperti zat kimia, listrik, panas, sinar

matahari atau radiasi nuklir (Murray & Hospenthal, 2008).

2.1.2 Epidemiologi

Berdasarkan WHO Global Burden Disease, pada tahun 2004

diperkirakan 310.000 orang meninggal akibat luka bakar, dan 30%

pasien berusia kurang dari 20 tahun. Luka bakar karena api merupakan

penyebab kematian ke-11 pada anak berusia 1 – 9 tahun. Anak – anak

beresiko tinggi terhadap kematian akibat luka bakar, dengan prevalensi

3,9 kematian per 100.000 populasi. Luka bakar dapat menyebabkan

kecacatan seumur hidup (WHO, 2008). Di Amerika Serikat, luka bakar

menyebabkan 5000 kematian per tahun dan mengakibatkan lebih dari

50.000 pasien di rawat inap (Kumar et al., 2007). Di Indonesia,

prevalensi luka bakar sebesar 0,7% (RISKESDAS, 2013).

 7

Secara global, 96.000 anak–anak yang berusia di bawah usia 20 tahun

mengalami kematian akibat luka bakar pada tahun 2004. Frekuensi

kematian lebih tinggi sebelas kali di negara dengan pendapatan rendah

dan menengah dibandingkan dengan negara dengan pendapatan tinggi

sebesar 4,3 per 100.000 orang dan 0,4 per 100.000 orang. Kebanyakan

kematian terjadi pada daerah yang miskin, seperti Afrika, Asia

Tenggara, dan daerah Timur Tengah. Frekuensi kematian terendah

terjadi pada daerah dengan pendapatan tinggi, seperti Eropa dan Pasifik

Barat (WHO, 2008).

Gambar 1. Frekuensi Mortalitas Akibat Luka Bakar karena Api per 100.000
anak-anak berdasarkan Tingkat Pendapatan Negara, 2004 (WHO,
2008)

2.1.3 Klasifikasi

Luka bakar dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa hal, antara lain:

penyebab, luasnya luka, dan keparahan luka bakar.

 8

a. Klasifikasi Berdasarkan Mekanisme dan Penyebab

 Luka bakar termal

Luka bakar yang biasanya mengenai kulit. Luka bakar ini bisa

disebabkan oleh cairan panas, berkontak dengan benda padat

panas, terkena lilin atau rokok, terkena zat kimia, dan terkena

aliran listrik (WHO, 2008).

 Luka bakar inhalasi

Luka bakar yang disebabkan oleh terhirupnya gas yang panas,

cairan panas atau produk berbahaya dari proses pembakaran

yang tidak sempurna. Luka bakar ini penyebab kematian

terbesar pada pasien luka bakar (WHO, 2008).

b. Klasifikasi Berdasarkan Derajat dan Kedalaman Luka Bakar

 Derajat I (superficial) hanya terjadi di permukaan kulit

(epidermis). Manifestasinya berupa kulit tampak kemerahan,

nyeri, dan mungkin dapat ditemukan bulla. Luka bakar derajat I

biasanya sembuh dalam 3 hingga 6 hari dan tidak menimbulkan

jaringan parut saat remodeling (Barbara et al., 2013).

 Derajat II (partial thickness) melibatkan semua lapisan

epidermis dan sebagian dermis. Kulit akan ditemukan bulla,

warna kemerahan, sedikit edem dan nyeri berat. Bila ditangani

dengan baik, luka bakar derajat II dapat sembuh dalam 7 hingga

20 hari dan akan meninggalkan jaringan parut (Barbara et al.,

2013).
 9

 Derajat III (full thickness) melibatkan kerusakan semua lapisan

kulit, termasuk tulang, tendon, saraf dan jaringan otot. Kulit

akan tampak kering dan mungkin ditemukan bulla berdinding

tipis, dengan tampilan luka yang beragam dari warna putih,

merah terang hingga tampak seperti arang. Nyeri yang dirasakan

biasanya terbatas akibat hancurnya ujung saraf pada dermis.

Penyembuhan luka yang terjadi sangat lambat dan biasanya

membutuhkan donor kulit (Barbara et al., 2013).

c. Klasifikasi Berdasarkan Luas Luka

Sedangkan berdasarkan luas lesi dapat diklasifikasikan menjadi 3

yakni:

 Luka bakar ringan, yakni luka bakar derajat I seluas <10% atau

derajat II seluas <2%.

 Luka bakar sedang, yakni luka bakar derajat I seluas 10-15%

atau derajat II seluas 5-10%

 Luka bakar berat, yakni luka bakar derajat II seluas >20% atau

derajat III seluas >10%

Untuk menilai luas luka menggunakan metode “Rule of Nine”

berdasarkan LPTT (Luas Permukaan Tubuh Total). Luas luka bakar

ditentukan untuk menentukan kebutuhan cairan, dosis obat dan

prognosis. Persentase pada orang dewasa dan anak-anak berbeda.

Pada dewasa, kepala memiliki nilai 9% dan untuk ektremitas atas

memiliki nilai masing-masing 9%. Untuk bagian tubuh anterior dan

 10

posterior serta ekstremitas bawah memiliki nilai masing-masing

18%, yang termasuk adalah toraks, abdomen dan punggung. Serta

alat genital 1%. Sedangkan pada anak-anak persentasenya berbeda

pada kepala memiliki nilai 18% dan ektremitas bawah 14% (Yapa,

2009).

Gambar 2. Rule of Nine (Yapa, 2009)

2.1.4 Patofisiologi

Luka bakar dikelompokkan menjadi tiga zona berdasarkan derajat

kerusakan jaringan dan perubahan pada aliran darah. Pada bagian pusat atau

tengah luka disebut sebagai zona koagulasi, yaitu zona yang paling banyak

terpapar panas dan mengalami kerusakan terberat. Protein akan mengalami

denaturasi pada suhu diatas 410 C, sehingga panas yang berlebih pada

tempat luka akan mengakibatkan denaturasi protein, degradasi, dan

koagulasi yang mampu menyebakan nekrosis jaringan. Diluar zona

 11

koagulasi terdapat zona stasis atau zona iskemik yang ditandai dengan

menurunnya perfusi jaringan. Zona stasis merupakan zona yang berpotensi

untuk dilakukan penyelamatan jaringan (Nisanci et al., 2010).

Pada zona stasis, hipoksia dan iskemik dapat menyebabkan nekrosis

jaringan dalam 48 jam bila tidak dilakukan pertolongan. Penjelasan

mengenai terjadinya mekanisme apoptosis dan nekrosis yang terjadi belum

dapat dijelaskan secara detail, tetapi proses autofagus akan terjadi dalam 24

jam pertama luka dan apoptosis onset lambat pada 24 hingga 48 jam pasca

trauma luka bakar. Pada daerah paling luar luka yaitu zona hiperemis,

merupakan zona yang menerima peningkatan aliran darah melalui

vasodilatasi inflamasi (Tan et al., 2013).

Gambar 3. Zona Luka Bakar (Rudall & Green, 2010)

2.1.5 Gambaran Klinis

Gambaran klinis luka bakar dapat dikelompokkan menjadi trauma primer

dan sekunder, dengan adanya kerusakan langsung yang disebabkan oleh

 12

luka bakar dan morbiditas yang akan muncul mengikuti trauma awal. Pada

daerah sekitar luka, akan ditemukan warna kemerahan, bulla, edema, nyeri

atau perubahan sensasi. Efek sistemik yang ditemukan pada luka bakar berat

seperti syok hipovolemik, hipotermi, perubahan uji metabolik dan darah

(Rudall & Green, 2010).

Syok hipovolemik dapat terlihat pada pasien dengan luas luka bakar lebih

dari 25% LPTT. Hal tersebut disebabkan oleh meningkatnya permeabilitas

pembuluh darah yang berlangsung secara kontinyu setidaknya dalam 36 jam

pertama setelah trauma luka bakar. Berbagai protein termasuk albumin

keluar menuju ruang interstitial dengan menarik cairan, sehingga

menyebabkan edema dan dehidrasi. Selain itu, tubuh juga telah kehilangan

cairan melalui area luka, sehingga untuk mengkompensasinya, pembuluh

darah perifer dan visera berkonstriksi yang pada akhirnya akan

menyebabkan hipoperfusi. Pada fase awal, curah jantung menurun akibat

melemahnya kontraktilitas miokardium, meningkatnya afterload dan

berkurangnya volume plasma. Tumour necrosis factor-α yang dilepaskan

sebagai respon inflamasi juga berperan dalam penurunan kontraktilitas

miokardium (Rudall & Green, 2010).

Suhu tubuh akan menurun secara besar dengan luka bakar berat, hal ini

disebabkan akibat evaporasi cairan pada kulit karena suhu tinggi luka bakar

dan syok hipovolemik. Uji kimia darah menunjukkan tingginya kalium

(akibat kerusakan pada sel) dan rendahnya kalsium (akibat

hipoalbuminemia). Setelah 48 jam setelah trauma luka, pasien dengan luka

bakar berat akan menjadi hipermetabolik (laju metabolik dapat meningkat

 13

hingga 3 kali lipat). Suhu basal tubuh akan meningkat mencapai 38,5 0C

akibat adanya respon inflamasi sistemik terhadap luka bakar. Respon imun

pasien juga akan menurun karena adanya down regulation pada reseptor

sehingga meningkatkan resiko infeksi dan juga hilangnya barier utama

pertahanan tubuh yaitu kulit (Rudall & Green, 2010).

Nyeri akibat luka bakar dapat berasal dari berbagai sumber yaitu antara lain,

sumber luka itu sendiri, jaringan sekitar, penggantian pembalut luka ataupun

donor kulit. Setelah terjadinya luka, respon inflamasi akan memicu

dikeluarkannya berbagai mediator seperti bradikinin dan histamin yang

mampu memberi sinyal rasa nyeri (Richardson & Mustard, 2009).

Hiperalgesia primer terjadi sebagai respon terhadap nyeri pada lokasi luka,

sedangkan hiperalgesia sekunder terjadi beberapa menit kemudian yang

diakibatkan adanya transmisi saraf dari kulit sekitarnya yang tidak rusak.

Pasien dengan luka bakar derajat I atau derajat II superfisial biasanya akan

berespon baik terhadap pengobatan dan sembuh dalam waktu 2 minggu,

luka bakar tersebut tampak berwarna merah muda atau merah, nyeri dan

memiliki suplai darah yang baik (Rudall & Green, 2010).

2.1.6 Terapi

 Non-operatif

Pada 6 jam pertama luka bakar merupakan fase kritis. Rujuk segera pasien

yang mengalami luka bakar parah ke rumah sakit. Berikut langkah –

langkah yang dilakukan untuk pertolongan pertama pada luka bakar,

antara lain (WHO, 2003) :

 14

- Jika pasien belum mendapatkan pertolongan pertama, alirkan air

dingin pada luka bakar pasien untuk mencegah kerusakan lebih jauh

dan melepaskan pakaian yang terbakar.

- Jika luka bakar terbatas, kompres dengan air dingin selama 30 menit

untuk mengurangi nyeri, edema dan meminimalisasi kerusakan

jaringan.

- Jika luka bakar luas, setelah dialirkan air dingin, pasang pembalut

yang bersih pada daerah luka untuk mencegah hipotermia.

1. Initial Treatment Wound Care :

 Luka bakar harus steril.

 Pemberian profilaksis tetanus.

 Bersihkan semua bulla, kecuali pada luka bakar yang sangat kecil.

 Eksisi dan lakukan debridement pada jaringan nekrosis yang

menempel.

 Setelah di-debridement, bersihkan luka bakar dengan larutan

chlorhexidine 0.25% (2.5g/liter), 0.1% (1g/liter) larutan cetrimide,

atau antiseptik lain yang berbahan dasar air (CEPDR, 2013).

 Jangan menggunakan larutan berbahan dasar alkohol.

 Gosok dengan hati – hati jaringan nekrotik yang longgar. Berikan

lapisan tipis krim antibiotik (silver sulfadiazine) .

 Balutkan kain kasa pada luka. Gunakan kasa kering yang tebal

untuk mencegah terjadinya kebocoran pada lapisan luar.

 15

2. Daily Treatment Wound Care

 Ganti balutan kasa setiap hari (dua kali sehari jika memungkinkan)

atau sesering mungkin untuk mencegah terjadinya kebocoran

cairan.

 Inspeksi luka, ada perubahan warna atau tidak yang

mengindikasikan adanya infeksi.

 Demam dapat muncul hingga luka tertutup

 Adanya selulitis mengindikasikan adanya infeksi

 Berikan antibiotik sistemik jika mengalami infeksi Streptococcus

hemolyticus.

 Infeksi Pseudomonas aeruginosa sering menimbulkan septicemia

dan kematian. Berikan aminoglikosida sistemik.

 Pemberian antibiotik topikal setiap hari. Jenis antibiotik topikal

yang dapat diberikan antara lain :

- Nitrat silver (0.5% aqueous), paling murah, diaplikasikan pada

balutan kassa oklusif namun tidak dapat penetrasi ke dalam

jaringan parut. Obat ini dapat menyebabkan deplesi elektrolit

dan menyebabkan noda.

- Silver sulfadiazine (1% ointment), diaplikasikan pada selapis

balutan kasa, memiliki kemampuan penetrasi ke dalam jaringan

parut yang terbatas, dan dapat menyebabkan neutropenia.

- Mafenide acetate (11% ointment), diaplikasikan tanpa balutan

kasa, memiliki kemampuan penetrasi ke dalam jaringan parut

yang lebih baik, dapat menyebabkan asidosis (WHO, 2003).

 16

Trauma luka bakar kurang dari 20% LPTT hanya mengalami sedikit

kehilangan cairan, sehingga secara umum dapat diresusitasi dengan hidrasi

oral kecuali pada kasus luka bakar pada wajah, tangan, area genital atau

luka bakar yang terjadi pada anak-anak dan lanjut usia. Saat ini

rekomendasi untuk memberikan cairan resusitasi secara intravaskular yaitu

ketika area luka lebih besar dari 20%. Salah satu rumus yang digunakan

untuk menghitung jumlah cairan yang diberikan pada trauma luka bakar

adalah rumus Brooke yang termodifikasi yaitu dalam 24 jam pertama

cairan Ringer Laktat 2 ml/kg BB/% area luka bagi pasien dewasa dan 3

ml/kg BB/% area luka bagi pasien anak-anak. Selanjutnya, untuk 24 jam

berikutnya diberikan cairan koloid dengan dosis 0,3 – 0,5 ml/kg/BB/%

area luka (Haberal et al., 2010).

 Operatif

Luka bakar sirkumferensial derajat III pada ekstremitas dapat

menyebabkan gangguan vaskular. Hilangnya sinyal ultrasound Doppler

pada arteri ulnar dan radialis merupakan indikasi dilakukannya eskaratomi

pada ekstremitas atas. Hilangnya sinyal arteri dorsalis pedis atau arteri

tibialis posterior mengindikasikan dilakukannya eskaratomi pada

ekstremitas bawah (Edlich, 2015).

Setelah terjadinya trauma luka, peningkatan tekanan jaringan interstitial

akan meyumbat aliran vena, baru kemudian aliran kapiler arteri. Dalam

periode 3 hingga 8 jam dibutuhkan untuk terjadinya edema yang akan

meningkatkan tekanan jaringan. Ketika tekanan kompartemen jaringan

 17

lebih besar daripada 40 mmHg, eskaratomi pada luka bakar derajat III

akan mencegah terjadinya trauma iskemik berlanjut. Perlu diingat bahwa

penyebab umum tidak adanya denyut nadi pada ekstremitas diakibatkan

karena hipovolemik dengan vasokonstriksi perifer, bukan akibat dari

tekanan interstitial (Edlich, 2015).

Eskaratomi dilakukan pada bagian medial dan lateral ekstremitas yang

memanjang sesuai dengan ukuran panjang eskar (jaringan yang nekrosis).

Insisi dibuat menggunakan skalpel. Akibat lamanya gangguan vaskular

yang terjadi, eskaratomi dapat menyebabkan trauma reperfusi pada

ekstremitas dengan hiperemis reaktif dan edema pada otot kompartemen.

Pada kasus tersebut, fasiotomi diperlukan untuk mengembalikan perfusi

jaringan terhadap ekstremitas (Edlich, 2015).

2.1.7 Prognosis

Prognosis luka bakar akan lebih buruk bila terjadi pada area luka yang lebih

besar, usia penderita yang lebih tua, dan pada wanita. Adanya trauma

inhalasi atau trauma signifikan lain seperti fraktur tulang panjang dan

komorbiditas berat (penyakit jantung, diabetes, gangguan psikiatri dan

keinginan untuk bunuh diri) juga mempengaruhi prognosis (Tintinalli,

2010).

Selain itu juga dapat digunakan metode skoring Baux termodifikasi untuk

memprediksi persentase mortalitas trauma luka bakar. Rumus Baux adalah

umur + persentase area luka bakar + (17 x (trauma inhalasi, 1 = ya, 0 =

tidak) (Osler et al., 2010).

 18

2.1.8 Komplikasi

Komplikasi luka bakar dapat berasal dari luka itu sendiri atau dari

ketidakmampuan tubuh saat proses penyembuhan luka (Burninjury, 2013).

 Infeksi luka bakar

Infeksi pada luka bakar merupakan komplikasi yang paling sering

terjadi. Sistem integumen memiliki peranan sebagai pelindung utama

dalam melawan infeksi. Kulit yang rusak atau nekrosis menyebabkan

tubuh lebih rentan terhadap patogen di udara seperti bakteri dan jamur.

Infeksi juga dapat terjadi akibat penggunaan tabung atau kateter.

Kateter urin dapat menyebabkan infeksi traktus urinarius, sedangkan

tabung pernapasan dapat memicu infeksi traktus respirasi seperti

pneumonia (Burninjury, 2013).

 Terganggunya suplai darah atau sirkulasi

Penderita dengan kerusakan pembuluh darah yang berat dapat

menyebabkan kondisi hipovolemik atau rendahnya volume darah.

Selain itu, trauma luka bakar berat lebih rentan mengalami sumbatan

darah (blood clot) pada ekstremitas. Hal ini terjadi akibat lamanya

waktu tirah baring pada pasien luka bakar. Tirah baring mampu

menganggu sirkulasi darah normal, sehingga mengakibatkan akumulasi

darah di vena yang kemudian akan membentuk sumbatan darah

(Burninjury, 2013).

 Komplikasi jangka panjang

Komplikasi jangka panjang terdiri dari komplikasi fisik dan psikologis.

Pada luka bakar derajat III, pembentukan jaringan sikatriks terjadi

 19

secara berat dan menetap seumur hidup. Pada kasus dimana luka bakar

terjadi di area sendi, pasien mungkin akan mengalami gangguan

pergerakan sendi. Hal ini terjadi ketika kulit yang mengalami

penyembuhan berkontraksi atau tertarik bersama. Akibatnya, pasien

memiliki gerak terbatas pada area luka. Selain itu, pasien dengan

trauma luka bakar berat dapat mengalami tekanan stress pasca trauma

atau post traumatic stress disorder (PTSD). Depresi dan ansietas

merupakan gejala yang sering ditemukan pada penderita (Burninjury,

2013).

2.2 Penyembuhan Luka Bakar

Proses penyembuhan pada luka bakar bergantung pada kedalaman luka. Pada

luka bakar derajat I dan derajat II superfisial, penyembuhan luka terjadi

secara primer. Luka derajat II superfisial sembuh dari sisa epitelium folikel

rambut yang banyak ditemukan pada dermis superfisial. Proses penyembuhan

akan memakan waktu 5-7 hari dan biasanya jaringan sikatriks minim terjadi.

Pada derajat II dalam dan derajat III, proses penyembuhan luka terjadi secara

sekunder yang melibatkan proses epitelisasi dan kontraksi (Tiwari, 2012).

Fase inflamasi (reaktif), proliferasi (reparasi) dan maturasi (remodeling)

berkonstitusi dalam ketiga fase pada proses penyembuhan luka. Ketiga fase

ini sama terjadi untuk semua jenis luka, hanya terdapat perbedaan durasi pada

tiap fase (Tiwari, 2012).

 20

a. Fase Inflamasi

Setelah terjadinya luka, respon inflamasi tubuh dimulai yang terdiri dari

komponen vaskular dan seluler :

- Respon vaskular terjadi sesaat setelah trauma luka bakar yang

ditandai dengan adanya vasodilatasi dengan ekstravasasi cairan ke

ruangan interstitial. Pada trauma luka bakar yang berat, peningkatan

permeabilitas kapiler akan memicu ekstravasasi plasma masif

(Tiwari, 2012).

- Respon seluler ditandai dengan adanya sel neutrofil dan monosit

sebagai sel pertama yang bermigrasi ke area inflamasi. Kemudian,

neutrofil akan segera menurun dan digantikan oleh makrofag.

Migrasi sel-sel tersebut diinduksi oleh faktor kemotaktik seperti

kallkirein dan peptida fibrin yang dilepaskan dari proses koagulasi

dan substansi yang berasal dari sel mast seperti tumour necrosis

factor, histamin, protease, leukotrien dan sitokin. Respon seluler

membantu fagositosis dan proses pembersihan jaringan mati dan

toksin akibat jaringan yang terbakar (Tiwari, 2012).

b. Fase Proliferasi

Pada luka bakar partial thickness, re-epitelisasi akan dimulai dalam

bentuk migrasi keratinosit dari sisa kulit yang masih utuh pada dermis

beberapa jam setelah luka, biasanya proses ini akan menutup luka dalam

5 hingga 7 hari. Setelah re-epitelisasi membran basal terbentuk diantara

dermis dan epidermis, angiogenesis dan fibrogenesis akan membantu

rekonstruksi dermis (Tiwari, 2012).

 21

c. Fase Remodeling

Fase remodeling merupakan fase ketiga dari proses penyembuhan

dimana maturasi graft dan sikatriks terjadi. Pada fase akhir ini diawali

dengan penambahan protein struktural fibrosa seperti kolagen dan elastin

di sekitar epitelium, endotel dan otot polos sebagai matriks ekstraselular.

Kemudian, fase resolusi pada matriks ekstraselular akan menjadi jaringan

sikatriks dan fibroblas akan menjadi fenotipe miofibroblas yang akan

bertanggung jawab terhadap kontraksi sikatriks. Pada luka bakar derajat

II dalam dan derajat III, fase resolusi akan memanjang hingga beberapa

tahun dan akan membentuk kontraktur luka serta jaringan parut

hipertropik (Tiwari, 2012).

Hiperpigmentasi yang terlihat pada luka bakar superfisial diakibatkan

adanya respon berlebih dari melanosit terhadap trauma luka bakar,

sedangkan hipopigmentasi pada luka bakar dalam diakibatkan hancurnya

melanosit pada kulit (Tiwari, 2012).

2.3 Silver Sulfadiazine

Silver sulfadiazine merupakan antibiotik topikal pilihan untuk luka bakar.

Komponen aktif silver sulfadiazine terdiri atas silver nitrat dan sodium

sulfadiazine. Atom silver menggantikan atom hidrogen pada molekul

sulfadiazine. Obat ini sering digunakan pada luka bakar permukaan

(superficial burn) dan dalam (deep burn). Silver sulfadiazine memiliki

spektrum antimikroba yang luas (Gram +, Gram -, dan ragi) dan bersifat

bakterisidal (Greenhalgh, 2009).

 22

Komponen silver akan berikatan dengan DNA bakteri sehingga akan

menghambat proses sintesis protein bakteri dan menyebabkan pertumbuhan

bakteri terhambat. Silver sulfadiazine memiliki kemampuan disosiasi sedang

sehingga dapat berperan sebagai reservoir silver yang sangat mudah

berdisosiasi jika dalam berbentuk garam (Anderson et al., 2012). Ion silver

dapat berikatan dengan enzim yang terdapat di dalam bakteri sehingga dapat

menghambat pertumbuhan dan metabolisme bakteri. Selain itu, ion silver

juga dapat terdeposit dinding sel dan membran plasma bakteri sehingga

menyebabkan struktur luar bakteri tersebut menjadi abnormal (Jung et al.,

2008).

Sulfadiazine merupakan antibiotik golongan sulfonamide. Sulfadiazine dapat

menghambat sintesis asam folat bakteri dengan cara menghambat enzim

dihydropteroat sintase sehingga pembentukan asam dihidrofolik dari PABA

(p-aminobenzoic acid) akan menurun. Penurunan pembentukan asam

dihidrofolik akan menghambat pembentukan purin dan DNA bakteri

sehingga pertumbuhan bakteri akan berkurang (Katzung, 2006).

Dosis untuk pengobatan luka bakar eksternal derajat II dan III umumnya

diberikan dengan cara mengoleskan silver sulfadiazine pada area luka

sebanyak satu atau dua kali sehari dengan ketebalan sekitar 1,5 mm.

Pemberian silver sulfadiazine kontraindikasi untuk penderita alergi sulfa dan

ibu hamil. Pada ibu hamil, komponen sulfonamide menyebabkan kernikterik

pada bayi. Selain itu, obat ini tidak boleh diberikan pada luka bakar di

daerah wajah karena dapat menimbulkan iritasi mata. Efek samping obat ini
 23

adalah dapat menyebabkan leukopenia pada hari ke 3 dan ke 5 setelah terjadi

luka bakar. Namun, beberapa dokter menyakini bahwa leukopeni tersebut

terjadi karena penurunan migrasi leukosit ke daerah luka dan tidak

disebabkan oleh supresi pada sumsum tulang (Greenhalgh, 2009).

2.4 Amnion Liofilisasi Steril-Radiasi (ALS-R)

2.4.1 Amnion

Amnion adalah jaringan semi transparan tipis yang membentuk lapisan

terdalam membran fetus, dengan susunan membran basalis yang tebal

dan jaringan stroma avaskuler. Membran amnion berfungsi sebagai

epitel penutup, sekresi aktif dan transpor intersel. Penggunaan

membran amnion dalam bidang kesehatan telah berkembang pesat.

Membran amnion dapat berfungsi sebagai scaffold (matrik pendukung

pertumbuhan sel dan jaringan) dalam rekayasa jaringan. Sel epitel dari

membran amnion juga berfungsi merangsang migrasi stem cell

(Niknejad et al., 2008).

Membran amnion berasal dari jaringan ekstra embrional terdiri dari

komponen fetus (chorionic plate) dan komponen maternal (desidua).

Komponen fetus termasuk membran amnion dan membran chorion,

memisahkan fetus dengan endometrium. Membran amnion fetus pada

kehamilan aterm terdiri atas dua lapisan utama. Lapisan terluar atau

chorion berhubungan dengan sel-sel induk. Lapisan terdalam adalah

membran amnion terdiri atas selapis sel epitel kuboid, membran basalis

yang tebal dan stroma yang avaskuler (Niknejad et al.,2008).

 24

Ketebalan membran amnion antara 0,02–0,5 nm. Membrana basalis

pada amnion merupakan salah satu membran tebal dalam tubuh

manusia. Lapisan compact stroma menghubungkan membrana basalis

dengan lapisan fibroblas. Kolagen pada lapisan compact dihasilkan oleh

sel mesenkim yang berada pada lapisan fibroblas. Kolagen interstisial

yaitu tipe I dan tipe III didapatkan lebih banyak dan berfungsi menjaga

integritas mekanik dari membran amnion, serta berbentuk bundles

parallel. Kolagen tipe V dan VI berbentuk filamen menghubungkan

antara kolagen intersisial dengan membrana basalis epitel. Lapisan

intermediate yaitu zona spongiosa yang berdekatan dengan membran

chorion, berisi proteoglikan dan glikoprotein yang terlihat seperti

spongy pada preparat histologi (Niknejad et al., 2008).

Gambar 4. Struktur Membran Amnion (Niknejad et al., 2008)

 25

Penggunaan membran amnion dalam proses pembedahan telah berkembang

pesat, terkait peranannya dalam penyempurnaan penyembuhan luka. Hal ini

berhubungan dengan sifat membran amnion sebagai anti-inflamasi, anti-

bakteri, anti-fibrosis dan anti-scarring dengan imunogenitas rendah

(Niknejad et al., 2008). Peran membran amnion dalam penyembuhan luka

karena ada kandungan SLPI (Secretory Leukocyte Protease Inhibitor) yang

berfungsi menekan beberapa faktor pro-inflamatory, seperti serin protease

dalam proses penyembuhan luka (Higa et al., 2006).

Pada pemeriksaan makroskopis, membran amnion tersusun dari beberapa

lapisan yang dapat dilihat dengan mata telanjang. Bahan tersebut mudah

terbagi menjadi lapisan amnion dan lapisan korion, yang dipisahkan oleh

bahan seperti jelly, yaitu lapisan intermediate yang akan terlihat jelas pada

pemisahan lapisan. Amnion atau selaput ketuban dilapisi oleh lapisan sel

epitel yang dapat diambil secara mudah dengan teknik simple cell scraping

untuk melihat selaput translucent dibawahnya. Lapisan amnion dan korion

masing-masing menyusun membran dasar dan lapisan stroma (Fetterolf &

Snyder, 2012).

Secara mikroskopis, sel epitelial yang melapisi jelas terlihat, sedangkan

bagian yang lainnya terdiri dari beragam lapisan yang terlihat dengan

pewarnaan H/E (Premier Laboratories, 2011).

 26

Gambar 5. Jaringan amnion manusan dengan pewarnaan H/E (Premier

Laboratories, 2011)

Membran amnion memiliki kandungan sebagai :

 Efek anti-inflamasi

Membran amnion mampu menekan sitokin pro-inflamasi interleukin-1α

(IL-1α) dan interleukin-1β (IL-1β) (Hao et al., 2000; Solomon, 2001).

Pada awal fase inflamasi, pelepasan faktor kemotaktik akan menarik

neutrofil dan makrofag yang berperan penting dalam melawan bakteri dan

proses penghancuran jaringan yang rusak dengan bantuan proteinase,

reactive oxygen species (ROS) dan reactive nitrogen species (RNS).

Tetapi, ROS dan RNS yang disekresi secara berlebih dapat menyebabkan

kerusakan oksidatif berat pada kulit, termasuk komponen selular dan

ekstraselular. Oleh karena itu, kulit yang terluka harus dilindungi secara

baik dari efek toksik ROS dan RNS. Adanya penurunan produksi ROS
 27

oleh sel pro-inflamasi akan mempercepat proses penyembuhan luka

(Korkina et al., 2006).

Membran amnion juga memproduksi inhibitor metalloprotease alami (Hao

et al., 2000; Kim et al., 2000). Matrix metalloproteinase inhibitors yang

terdapat pada amnion seperti tissue inhibitor of metalloproteinase-1

(TIMP-1), type-1 plasminogen activator inhibitor (PAI-1) serta

thrombospondin-1 (TSP-1) (Park et al., 2008). Pada fase inflamasi, TIMP-

1 menghambat efek apoptosis sel endotel yang distimulasi oleh sitokin

melalui aktivasi jalur fosfatidilinositol-3-kinase-Akt, hal ini akan

mengurangi derajat keparahan luka. Pada fase proliferasi, inhibitor

metaloproteinase mengatur migrasi sel epitel dan stromal, sedangkan pada

fase remodeling, mengatur kontraksi luka pada perubahan matriks

ekstraselular khususnya kolagen yang dibutuhkan dalam transisi jaringan

granulasi ke jaringan sikatriks (Gill & Parks, 2009).

 Anti-mikroba

Membran amnion memproduksi β-defensin, secretory leukocyte

proteinase inhibitor (SLPI) dan elafin yang bersifat sebagai anti mikroba

spektrum luas, keadaan ini akan membantu penyembuhan luka pada fase

inflamasi (King et al., 2007; Buhimschi et al., 2004).

 Anti pembentukan jaringan sikatriks dan tidak bersifat lengket

Pada fase proliferasi, membran amnion mampu menekan aktivitas protease

dan transforming growth factor-β (TGF-β). TGF-β bekerja mengaktivasi

fibroblas beserta ekspresi reseptornya, oleh karena itu penekanan fungsi

 28

fibroblas akan mencegah adesi permukaan kulit luka satu sama lain dan

mencegah resiko fibrosis (Cuttle et al., 2005).

 Non-imunogenik dan memiliki antigenisitas yang rendah

Membran amnion memiliki karakteristik biokimia dan anatomi permukaan

molekular yang unik serta tidak mengekspresikan antigen Major

Histocompatibility Complex (MHC) Class II. Selain itu, rendahnya atau

tidak adanya ekspresi Histocompatibility (HLA) antigens A, B, C DR atau

beta2 microglobulin akan mengurangi resiko reaksi imun ketika amnion

dibalutkan pada luka penderita., sehingga pada fase inflamasi tidak akan

memicu infiltrasi limfosit (Chen & Tofe, 2010).

 Sifat analgesik

Amnion bersifat efisien dalam menutupi ujung saraf pada tepi luka,

sehingga mampu menjadi agen pereda nyeri jangka cepat terutama pada

fase inflamasi (Branski et al., 2008).

 Anti-angiogenik

Respon angiogenesis pada fase proliferasi penyembuhan luka dapat

melebihi jumlah kebutuhan yang diperlukan untuk perbaikan luka optimal,

beberapa penelitian menyebutkan bahwa luka pada kulit akan sembuh

secara adekuat ketika respon angiogenik diturunkan dan memiliki efek

klinis penyembuhan luka jangka panjang yang lebih baik (Dipietro, 2013).

Zat yang bersifat anti-angiogenik seperti trombospondin-1 dan endostatin

diekspresikan oleh sel epitel amnion (Dua et al., 2004). Selain itu, faktor

anti-angiogenik poten PEDF (Pigment epithelium-derived factor) juga

ditemukan pada membran basalis amnion (Liu J et al., 2010).

 29

 Perlindungan terhadap hilangnya cairan dan protein

Matriks kolagen yang intak akan mendukung migrasi dan proliferasi sel.

 Mengandung kolagen tipe IV, V, dan VII

Kolagen tipe IV, V dan VII menyusun substrat yang tidak hanya penting

untuk integritas struktur membran, tetapi juga mampu mempercepat

penyembuhan luka dan pertumbuhan sel. Molekul-molekul tersebut

berinteraksi satu sama lain dalam bioregulasi kompleks tinggi yang

membutuhkan adanya selaput, faktor pertumbuhan individu dan hubungan

yang dapat meregulasi beragam proses penyembuhan regeneratif (Schultz

et al., 2011). Sintesis dan penyusunan kolagen merupakan tahap terpenting

dalam fase proliferasi penyembuhan luka. Kolagen kaya akan hidroksilisin

dan hidroksiprolin yang membentuk kekuatan ikatan antar sel. Kemudian,

pada fase remodeling, kolagen lebih terstruktur dengan baik (Simon et al.,

2014).

 Meningkatkan epitelisasi

Ekspresi faktor pertumbuhan seperti keratinocyte growth factor (KGF),

basic-fibroblast growth factor (b-FGF), hepatocyte growth factor (HGF)

dan transforming growth factor-beta (TGF-β) akan membantu proses

epitelisasi (Park et al., 2008).

- KGF merupakan faktor pertumbuhan yang terdapat pada fase re-

epitelisasi pada proliferasi penyembuhan luka dimana keratinosit

akan menutupi luka dan membentuk epitelium

- b-FGF berperan faktor pertumbuhan yang bekerja dalam proses

angiogenesis pada proliferasi

 30

- HGF bekerja mengontrol pertumbuhan sel, motilitas sel dan

morfogenesis

- TGF-β berperan dalam mengontrol proliferasi dan diferensiasi sel

2.4.2 Cara Proses atau Pengawetan Jaringan

Bank Jaringan Riset Batan (BJRB) adalah Bank Jaringan pertama di Indonesia

yang menggunakan radiasi sinar gamma (γ) untuk mensterilkan jaringan

muskuloskeletal dengan kualitas tinggi untuk implantasi/trasplantasi. BJRB

berada di bawah Pusat Aplikasi Teknologi lsotop dan Radiasi Badan Tenaga

Nuklir Nasional (PATIR-BATAN) bertugas untuk meneliti dan

mengembangkan teknologi Bank Jaringan, khususnya dalam bidang

pengawetan jaringan biologi baik alograf maupun xenograf dengan radiasi

sinar γ dan partikel elektron (Abbas & Sidiq, 2010).

Penelitian pengawetan amnion segar diproses secara liofilisasi kemudian

disterilkan dengan radiasi sinar γ. Produk tersebut selanjutnya disebut dengan

ALS-R. Amnion segar yang mengandung kolagen, beberapa hormon dan

enzim, didapat dari plasenta bayi yang dilahirkan oleh ibu sehat, bebas dari

penyakit menular seperti HIV dan Hepatitis B/C, baik dari kelahiran normal

maupun melalui pembedahan (Abbas & Sidiq, 2010).

Agar jaringan biologi dapat disimpan dalam waktu lama, BJRB melakukan

beberapa cara proses/pengawetan, antara lain :

 Liofilisasi, yaitu suatu proses pengeringan dari bahan biologi dengan cara

sublimasi. Bahan biologi dibekukan dan dikeringkan tanpa melalui fase

 31

cair. Dengan cara ini, jaringan biologi yang dikeringkan tidak mengalami

perubahan kimia dan fisika (Abbas & Sidiq, 2010).

 Pembekuan pada suhu -800 C, dilakukan untuk menjaga keamanan dari

jaringan alograf agar tetap awet sebelum diproses. Disamping itu juga

digunakan untuk menyimpan jaringan autograf untuk dipakai kembali oleh

pasien yang sama di kemudian hari. Penyimpanan jaringan pada suhu -800

C dapat digunakan sebelum 5 tahun (Abbas & Sidiq, 2010).

 Sterilisasi Radiasi, untuk menjaga keamanan dari jaringan biologi, jaringan

disterilkan dengan cara radiasi dengan sinar γ atau partikel elektron.

Sterilisasi radiasi sangat cocok untuk jaringan biologi, karena prosesnya

dingin sehingga tidak mengubah struktur jaringan, tidak meninggalkan

residu beracun, sangat ampuh membunuh mikroorganisme dan juga virus

sampai batas tertentu (Abbas & Sidiq, 2010).

Jaringan yang telah diproses dengan cara liofilisasi hingga kadar air 5-7%,

dikemas dalam kantong plastik polietilen, dan diiradiasi dengan dosis 25 kGy.

Jaringan tersebut dapat disimpan pada suhu 4-100 C dan terhindar dari cahaya

matahari langsung. Cara penyimpanan ini direkomendasikan hanya untuk 2-5

tahun, tergantung dari jenis jaringannya. Untuk menjaga kualitas dan sterilitas

jaringan, kemasan yang rusak atau terbuka akibat pemakaian (jaringan sisa)

tidak boleh digunakan Iagi (Abbas & Sidiq, 2010).

 32

2.5 Kerangka Teori

Faktor Luka : Faktor Host : Faktor Lingkungan :

 Mekanisme  Usia  Metode

 Derajat  Berat Badan perawatan luka
 Luas  Gizi  Ruang
 Lokasi  Agresivitas Perawatan
 Komplikasi  Psikologis Luka
 Kesehatan Umum

Proses Penyembuhan

Sembuh
Luka Bakar Inflamasi Proliferasi Remodeling
Tidak
Sembuh

SLPI, β- TIMP-1, PAI- Endostatin, Penekanan Kolagen tipe

defensin, 1, TSP-1 PEDF aktivitas protease IV, V dan VII
elafin, dan TGF-β
minimal HLA
antigen

Amnion (ALS-R)
Liofilisasi  Pembekuan  Sterilisasi Radiasi

Gambar 6. Kerangka Teori

 33

2.6 Kerangka Konsep

Luka Bakar Derajat II

Luka Tidak Steril

Fase Inflamasi

+ Amnion (ALS-Radiasi) Fase Proliferasi + Silver Sulfadiazine

Fase Remodeling

Sembuh

Keterangan:
: Diteliti

: Tidak Diteliti

Gambar 7. Kerangka Konsep

2.7 Hipotesis

1. Amnion Liofilisasi Steril-Radiasi (ALS-R) memiliki pengaruh yang

signifikan sebagai perban biologis terhadap waktu penyembuhan luka bakar

derajat II pada tikus galur Wistar.

2. Amnion Liofilisasi Steril-Radiasi (ALS-R) memiliki pengaruh yang

signifikan sebagai perban biologis terhadap infeksi lokal luka bakar derajat

II pada tikus galur Wistar.

 34

3. Amnion Liofilisasi Steril-Radiasi (ALS-R) memiliki pengaruh yang

signifikan sebagai perban biologis terhadap reaksi alergi luka bakar derajat

II pada tikus galur Wistar.

4. Amnion Liofilisasi Steril-Radiasi (ALS-R) memiliki pengaruh yang

signifikan sebagai perban biologis terhadap pembentukan re-epitelisasi

sempurna luka bakar derajat II pada tikus galur Wistar.