RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA

TIM KREDITASI JEMBER

Jember, 9 September 2015

Nomor : 001/X/2015

Klasifikasi : Biasa

Lampiran :

Perihal : Undangan Pembuatan Rekam Medis

Kepada:

Yth. 1. Karumkit
2. Seluruh Perwira
3. Kepala Unit dan Bagian RM
4. Kepala Ruangan
Di
Jember

Dengan hormat,

Dimohon kehadirannya dalam rapat Pembuatan Pedoman Pelayanan Rekam Medis RS

Tk.III Baladhika Husada yang akan dilaksanakan pada:
1. Hari, Tanggal : Rabu, 7 Oktober 2015
2. Tempat : Aula Rumkit Tk.III Baladhika Husada
3. Pukul : 09.00 WIB
4. Acara : Pembuatan Pedoman Rekam Medis

Atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih

Hormat kami,
Ketua Tim Rekam Medis

dr. Sofan Safroni

Sukwan NIS 05.06.02.79.15.187
RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA
TIM KREDITASI JEMBER
NOTULEN HASIL RAPAT TANGGAL 9 SEPTEMBER 2015

1. Diusulkan falsafah dan tujuan rekam medis medis Rumah Sakit Tingkat III Baladhika
Husada (terlampir) Ralat: falsafah dan tujuan RM agar mengacu pada falsafah dan tujuan
Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada. Jangan keluar dari konteks tsb.

2. Adapun isi dalam berkas rekam medis terbaru, sebagai berikut:

No No Form Nama Form Penanggung Jawab

Pengisian
1. Form 00 Hak dan Kewajiban Pasien Petugas Rekam Medis
(Pendaftaran)
2. Form 01 Identitas Pasien Petugas Rekam Medis
(Pendaftaran)
3. Form 02 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Perawat IGD, Dokter IGD
4. Form 03 Persetujuan Umum (General Perawat IGD
Consent)
5. Form 04 Catatan Pemindahan Pasien Dari / Perawat IGD, Perawat
Antar Ruangan Ruangan
6. Form 05 Persetujuan Tindakan Kedokteran Dokter DPJP dan Perawat
7. Form 06 Penolakan Tindakan Kedokteran Dokter DPJP dan Perawat
8. Form 07 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap Dokter DPJP
9. Form 08 Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Perawat
Inap
10. Form 09 Skrining Awal Gizi Ahli Gizi
11. Form 10 Pengkajian Gizi Ahli Gizi
12. Form 11 Rencana Awal Gizi Ahli Gizi
13. Form 12 Catatan Perkembangan Gizi Ahli Gizi
14. Form 13 Catatan Perkembangan Pasien Dokter, Perawat / Bidan
Terintegrasi dan Petugas Kesehatan
Lain
15. Form 14 A Evaluasi Keperawatan Perawat
16. Form 15 Formulir Observasi Perawat
17. Form 16 Kontrol Pemberian Obat Apoteker
18. Form 17 Grafik Perawat
19. Form 18 Lembar Hasil Pemeriksaan Perawat / Bidan dan
Penunjang Petugas Kesehatan Lain
20. Form 19 Lembar Konsul Dokter Konsul
21. Form 20 Formulir Edukasi Pasien dan Perawat
Keluarga Terintegrasi
22. Form 21 Resume Medis Dokter DPJP
RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA
TIM KREDITASI JEMBER
23. Form 22 Petunjuk Pasien Pulang Perawat
24. Form 23 Discharge Planning Dokter DPJP
25. Lamp 01 Monitoring Scala Humpty Dumpty Perawat
26. Lamp 02 Monitoring Scala Morse Perawat
27. Lampiran Penilaian Derajat Nyeri Rawat Inap Perawat

Notulis

Rika Furi . R, SST

Sukwan NIS 05.06.02.91.14.150
RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA
TIM KREDITASI JEMBER
DAFTAR HADIR PESERTA RAPAT PEMBUATAN PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
RUMKIT TK.III BALADHIKA HUSADA
PADA TANGGAL 9 SEPTEMBER 2015

No NAMA PANGKAT/KORP JABATAN TANDA

DALAM TIM TANGAN
1 dr. Sofan Safroni Sukwan KETUA

2 Yudi Sulaksono Pelda WAKIL

3 Rika Furi. R Sukwan SEKRETARIS

4 Kikis Budi Luhur Praka ANGGOTA

5 Heri Irawan PNS ANGGOTA

6 Vista Dwi. Y Sukwan ANGGOTA

7 Edi Subagio, Amd. Kep Pelda ANGGOTA

8 Ayun Wintari, Amd. Kep PNS ANGGOTA

9 Endah, Amd.Kep PNS ANGGOTA

10 Endang Sulastri, Amd. Keb PNS ANGGOTA

11 Rina, Amd. Kep PNS ANGGOTA

12 Purwanto, Amd. Kep Pelda ANGGOTA

Notulis

Rika Furi . R, SST

Sukwan NIS 05.06.02.91.14.150