PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Yang Mengkaji Tanggal Pengkajian
IDENTITAS KLIEN
Nama Klien Penanggung Jawab Biaya
Alamat & Telp Diagnosa Medik
Agama & Suku Dokter Penanggung Jawab

Keluhan Utama : .......................... Sirkulasi cairan Perkemihan Pernapasan

.......................................................  Edema  Pola BAK ... x /menit, vol ...  Sianosis
Hasil Pemeriksaan Fisik  Bunyi jantung : ............................ ml/hr  Sekret/slym
GCS :  Asites  Hematuri Poliuri  Irama ireguler
TD : mmHg  Akral dingin  Oliguria Disuria  Wheezing
P : x/menit  Tanda perdarahan :  Inkontinensia  Ronki ...............................
0C
S :  Purpura/ Hematom/ Petekie/  Retensi  Otot bantu napas ............
N : x/menit hematemesis/ melena/ epistaksis  Nyeri saat BAK  Alat bantu nafas
 Taki kardi Tanda anemia :  Kemampuan  Dispnea
 Bradikardi  Pucat/ konjungtiva pucat / lidah  Bak : Mandiri/Bantu  Sesak
 Tubuh teraba hangat pucat/ bibir pucat/ akral pucat* sebagian/tergantung*  Stridor
TB : cm Tanda dehidrasi :  Alat bantu : Tidak / Ya  Krepitasi
BB : kg  Mata cekung/ turgor kulit berkurang/  Kemampuan BAB : Mandiri/
Penampilan Umum : bibir kering* Bantu sebagian / tergantung*
..................................  Pusing  Alat Bantu : Tidak / Ya
 Kesemutan
 Berkeringat
 Pengisian kapiler > 3 detik
Pencernaan Muskuloskleletal Neurosensori
 Mual Muntah Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
 Nafsu makan :  Kontraktur  Buram, tidak bisa melihat  Kesemutan Pada ..........
 Berkurang / Tidak*  Fraktur  Alat bantu ...........  Disorientasi Parese
 Sulit menelan  Nyeri otot / tulang  Visus  Halusinasi Disuria
 Disphagia  Drop foot lokasi .............  Amnesia Paralisis
 Bau nafas  Tremor, jenis ............ Fungsi Pendengaran  Refleks patologis .......
 Kerusakan gigi/ gusi/ lidah/  Malaise/fatique  Kurang jelas  Kejang : Sifat ..... Lama
geraham/ rahang/palatum*  Atrofi  Tuli  Frekuensi ............
 Distensi abdomen  Kekuatan otot..........  Alat bantu
 Postur tidak normal ......  Tinitus Fungsi Penciuman
Bising usus :  RPS Atas :  Mampu
 Konstipasi bebas/terbatas/kelemahan/kelumpu Fungsi Perasa Mampu  Tergantung
 Diare ................. x/hari han (kanan/kiri)*  Terganggu
 Hemorroid, grade ..........  RPS Bawah : Kulit
 Teraba masa abdomen bebas/terbatas/kelemahan/kelumpu  Jaringan parut  Memar  Krustae
 Stomatitis Warna han (kanan/kiri)*  Blue lepuh  Laserasi  Ulserasi
 Riwayat obat pencahar  Berdiri : mandiri/bantu  Luka bakar kulit ……  Perdarahan  Pus
 Maag sebagian/tergantung*  Decubitus : bawah  Perubahan
 Konsistensi .................  Alat bantu : tidak / ya Grade…..…… warna
 Diet khusus : tidak/ya  Nyeri : tidak / ya Lokasi ………..
 Kebiasaan makan –minum : Tidur dan istirahat
 Tidak/ya ............................  Susah tidur
 Alat bantu : tidak / ya  Waktu tidur………………………………………..
 Bantuan obat ……………………………………..
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
 Cemas  Agresif  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi – Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Denial  Takut  Baik/terhambat* ...................  Mata kotor Kulit Kotor sebagian/ tergantung*
 Marah  Putus Asa  Berkomunikasi :  Perineal / genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Depresi Lancar/terhambat* ……………  Telinga Kotor sebagian/ tergantung*
 Kegiatan sosial sehari-hari :  Rambut – Kepala kotor  Menyisir rambut :
 Tidak mau melihat bagian tubuh ............................................... Mandiri/bantu sebagian/
yang rusak tergantung*
 Bunuh diri Menarik diri
 Perilaku kekerasan
 Respon paska trauma ........

Keterangan Tambahan Lain :

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU KLIEN

Laboratotium Radiologi EKG USG

DIAGNOSA KEPERAWATAN

MENGETAHUI
Nama Koordinator Tanggal/Tanda Tangan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Mengkaji Nama Penanggung Jawab/KK
Nama individu/ Keluarga/ Alamat
Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

No
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Mengkaji Nama Penanggung Jawab/KK
Nama individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Diagnosa Ttd

Implementasi Evaluasi
No Keperawatan Perawat