B.

LEM

TAHUN PELAJAR

No. Seri Buku Rapor :

Nomor Induk Lokal :
Nomor Induk Nasional :

A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama Siswa
a. Nama Lengkap
b. Nama Panggilan
2. Jenis Kelamin
3. Tempat dan Tanggal Lahir
4. Agama
5. Kewarganegaraan
6. Anak Keberapa
7. Jumlah Saudara Kandung
8. Jumlah Saudara Tiri
9. Jumlah Saudara Angkat
10. Anak Yatim / Piatu / Yatim Piatu
11. Bahasa Sehari-hari di rumah
: .................................................................................................
: .................................................................................................
: Laki - laki / Perempuan
: .................................................................................................
: .................................................................................................
: .................................................................................................
: .................................................................................................
: .................................................................................................
: .................................................................................................
: .................................................................................................
: .................................................................................................
: .................................................................................................

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

12. Alamat Siswa : .................................................................................................
13. Nomor Telp./ HP : .................................................................................................
14. Alamat Tersebut : a. Tempat tinggal orang tua bernama :
…………………………………………………………………………..
b. Menumpang pada orang lain bernama :
…………………………………………………………………………..
c. Di Asrama : ..........................................................
…………………………………………………………………………..
15. Jarak tempat tinggal ke sekolah : ..................... Km
16. Kesekolah dengan : Kendaraan Umum
Kendaraan Pribadi
Jalan Kaki
C. KETERANGAN KESEHATAN
17. Golongan Darah
18. Penyakit yang pernah diderita
dan dirawat di
19. Kelainan Jasmani
20. Tinggi dan Berat Badan Siswa
a. Tinggi Badan
b. Berat Badan
D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA
21. Masuk sebagai Siswa Baru
a. Asal Sekolah/ Madrasah
b. Nomor dan Tanggal Ijazah
c. Nomor dan Tanggal SKHUN
d. Lama Belajar
22. Pindahan dari Sekolah/ Madrasah lain
a. Asal Sekolah/ Madrasah
b. Nomor dan Tanggal Ijazah
c. Nomor dan Tanggal SKHUN
d. Lama Belajar
e. Alasan pindah
: .................................................................................................
: TBC Cacar Lever
: .................................................................................................
: .................................................................................................
: ...................... Cm
: ...................... Kg
: .................................................................................................
: .................................................................................................
: .................................................................................................
: .................................................................................................
: .................................................................................................
: .................................................................................................
: .................................................................................................
: .................................................................................................
: .................................................................................................
 B. LEMBAR BUKU INDUK SISWA
I. DATA SISWA
TAHUN PELAJARAN : ..................... / .....................
..............................
..............................
..............................
..............................
..............................
..............................
..............................
..............................
..............................
..............................
..............................
..............................
..............................
…………………………..
…………………………..
.............................
…………………………..
23. Diterima Tanggal
24. Kelas
E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG
No. Orang Tua Kandung
25. Nama
26. Tempat dan Tanggal Lahir
27. Agama
28. Kewarganegaraan
29. Pendidikan Tertinggi
30. Pekerjaan
31. Penghasilan tiap Bulan
32. Alama Rumah
33. No. Telp./ HP
34. Masih Hidup/ Meninggal Dunia …………………………….…………..
F. KETERANGAN TENTANG WALI
35. Nama
36. Tempat dan Tanggal Lahir
37. Agama
38. Kewarganegaraan
39. Hubungan Keluarga
40. Pendidikan Tertinggi
41. Pekerjaan
42. Penghasilan tiap Bulan
43. Alama Rumah
44. No. Telp./ HP
G. KEGEMARAN
: ..............................................................................
: ..............................................................................
Ayah
…………………………….…………..
…………………………….…………..
…………………………….…………..
…………………………….…………..
…………………………….…………..
…………………………….…………..
…………………………….…………..
…………………………….…………..
…………………………….…………..
: ..............................................................................
: ..............................................................................
: ..............................................................................
: ..............................................................................
: ..............................................................................
: ..............................................................................
: ..............................................................................
: ..............................................................................
: ..............................................................................
: ..............................................................................

..............................
Malaria
..............................
..............................
H. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA
..............................
..............................
..............................
..............................
..............................
..............................
..............................
.........................
.........................
45. Bakat Khusus dan Prestasi yang menonjol dalam :
a. Kesenian
b. Pendidikan Jasmani
c. Kemasyarakatan / Organisasi
d. Dan Lain - lain
46. Tahun Masuk / Terdaftar
47. Menerima Beasiswa
48. Tahun Meninggalkan Madrasah
49. Alasan
50. Tamat Belajar Tahun
51. Nomor dan Tanggal Ijazah
52. Melanjutkan Pendidikan atau
Bekerja
: ..............................................................................
: ..............................................................................
: ..............................................................................
: ..............................................................................
: ..............................................................................
: Dari …….……………………………………………………………
..............................................................................
Tahun : …………………
: ..............................................................................
: ..............................................................................
..............................................................................
: ..............................................................................
: ..............................................................................
: Melanjutkan ke ….…………………………………
Bekerja di …….…………………………………………
Dan Lain - lain ………………………………………
..................................................................
..................................................................

Ibu
…………………………….………….. Pas Foto
…………………………….………….. 3 x 4 cm
…………………………….………….. waktu
…………………………….………….. meninggalkan
…………………………….………….. madrasah
…………………………….………….. ini
…………………………….…………..
…………………………….…………..
…………………………….…………..
…………………………….…………..

..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
 ..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................

.................................................................. Pas Foto

……………………………………………………………… 3 x 4 cm
.................................................................. waktu
Kelas : …………………………… meninggalkan
.................................................................. madrasah
.................................................................. ini
..................................................................
..................................................................
..................................................................
n ke ….……………………………………………………
…….………………………………………………………….
ain …………………………………………………………
 II. DAFT

PROGR
NAMA SISWA : ............................................................................................................
NOMOR INDUK LOKAL / NISN : ............................................................................................................
NO. SERI BUKU RAPOR : ............................................................................................................

A. SIKAP
1. Sikap Spiritual
Predikat :
Deskripsi :

B. PENGETAHUAN DAN KETERAMPILAN

No. KELAS / TAHUN PELAJARAN Kelas X / TP. ................../.................. Kelas
SEMESTER Semester Ganjil Semester Genap
NILAI RAPOR Pengetahuan Pengetahuan
KKM

KKM

KKM
Urut

KURIKULUM 2013
Predikat

Predikat
Nilai

Nilai
Deskripsi Deskripsi
BIDANG STUDI
Kelompok A (Umum)
1 Pendidikan Agama Islam
a. Al-Qur'an Hadits
b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih
d. SKI
2 Pendidikan Pancasila dan
Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Arab
5 Matematika
6 Sejarah Indonesia
7 Bahasa Inggris
Kelompok B (Umum)
1 Seni Budaya
2 Pendidikan Jasmani, Olahraga dan
Kesehatan
3 Prakarya dan Kewirausahaan
4 Muatan Lokal :
a.
b.
 c.
Kelompok C (Peminatan)
1 Biologi
2 Kimia
3 Fisika
4 Matematika
5
6
NO KEGIATAN EKSTRA KURIKULER NILAI
1 PR IPM
C. EKSTRA KURIKULER 2 Hizbul Wathan
3 Tapak Suci
4
Naik ke
STATUS AKHIR TAHUN Kelas ………………………
Tinggal di
II. DAFTAR NILAI PENGETAHUAN
KURIKULUM 2013
PROGRAM : …………………………

2. Sikap Sosial
Predikat :
Deskripsi :

Kelas XI/ TP. ................../.................. Kelas XII/ TP. ................../..................

Semester Ganjil Semester Genap Semester Ganjil Semester Genap
Pengetahuan Pengetahuan Pengetahuan Pengetahuan
KKM

KKM

KKM
Predikat

Predikat

Predikat

Predikat
Nilai

Nilai

Nilai

Nilai
Deskripsi Deskripsi Deskripsi

Pengetahuan
NILAI DESKRIPSI

Naik ke
Kelas ……………………… LULUS - TIDAK LULUS
Tinggal di
/.................. Nilai
Semester Genap Ijazah
Pengetahuan KETERANGAN
Angka

Huruf

Deskripsi

Catatan :
1. LULUS / TIDAK LULUS
Tgl. : .......................
Bln. : .......................
Thn. : .......................

2. NOMOR SERI IJAZAH :

3. NOMOR SERI SKHUN :

4. NOMOR SERI SHUAMBN :

Makassar, ....................
 ........................ 20 ........

Pengelola

(.............................)
NIP. .......................

Makassar, ......................... 20 ......

MENGETAHUI
KEPALA MADRASAH

K LULUS
(DRA. NURBAETI JABIR)
 III. DAF

PROG
NAMA SISWA : ............................................................................................................
NOMOR INDUK LOKAL / NISN : ............................................................................................................
NO. SERI BUKU RAPOR : ............................................................................................................

No. KELAS / TAHUN PELAJARAN Kelas X / TP. ................../..................

SEMESTER Semester Ganjil Semester Genap
NILAI RAPOR Pengetahuan Pengetahuan

KKM

KKM
Urut

KURIKULUM 2013

Predikat

Predikat
Nilai

Nilai
Deskripsi
BIDANG STUDI
Kelompok A (Umum)
1 Pendidikan Agama Islam
a. Al-Qur'an Hadits
b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih
d. SKI
2 Pendidikan Pancasila dan
Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Arab
5 Matematika
6 Sejarah Indonesia
7 Bahasa Inggris
Kelompok B (Umum)
1 Seni Budaya
2 Pendidikan Jasmani, Olahraga dan
Kesehatan
3 Prakarya dan Kewirausahaan
4 Muatan Lokal :
a.
b.
c.
Kelompok C (Peminatan)
1 Biologi
2 Kimia
3 Fisika
4 Matematika
5
 6

D. PRESTASI
No. Jenis Kegiatan Keterangan
1
2
3
4

F. CATATAN WALI KELAS

 III. DAFTAR NILAI KETERAMPILAN
KURIKULUM 2013
PROGRAM : …………………………
.............
.............
.............

.............. Kelas XI/ TP. ................../.................. Kelas XII/ T

Semester Genap Semester Ganjil Semester Genap Semester Gan
Pengetahuan Pengetahuan Pengetahuan Pengetahua
KKM

KKM

KKM
Predikat

Predikat

Predikat
Nilai

Nilai

Nilai
Deskripsi Deskripsi Deskripsi

Keterampilan
 E. KETIDAKHADIRAN
Keterangan Sakit : ………………
Izin : ………………
Tanpa Keterangan : ………………

G. TANGGAPAN ORANG TUA/ WALI

 Kelas XII/ TP. ................../..................
Semester Ganjil Semester Genap
Pengetahuan Pengetahuan
KKM

Predikat
Nilai

Deskripsi Deskripsi
……………………………………………. Hari
……………………………………………. Hari
……………………………………………. Hari
 I 1 Program Kerja Madrasah
2 Kalender Pendidikan
3 Jadwal Kegiatan Tahunan
4 Agenda
5 Buku Ekspedisi
6 Pengarsipan
7 Buku Tamu Umum
8 Buku Tamu Pembinaan
9 Buku Notulen Rapat

II 1 Struktur Organisasi Madrasah

2 SK Pembagian Tugas Guru dan PBM
3 Papan Statistik Kesiswaan dan Ketenagaan
4 Rapat Kerja Awal Tahun Pelajaran
5 Laporan Bulanan Semester & Tahunan Madrasah
6 Rekapitulasi Kenaikan Kelas & Kelulusan Siswa
7 Buku Induk
8 Buku Mutasi
9 Daftar Hadir Siswa, Guru & Pegawai

III 1 Absen Kelas

2 Absen Umum
3 Buku Penerimaan Siswa Baru
4 Buku Pendaftaran Peserta Ujian
5 Dokumen Penyerahan STTB
6 RAPB Madrasah
7 Buku Kas Madrasah
8 Tata Tertib & Izin Operasional Madrasah
9 Gambar Landscape Tanah dsb
10 Struktur Pengurus Osis Madrasah