JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Fitria Marina Sandy Tempat Praktik : R. 26 Stroke
NIM : 170070301111002 Tgl. Praktik: 30 Juli –4 Agustus 2018

A. Identitas Klien
Nama : Ny. S No. RM : 11400xxx
Usia : 49 tahun 11bulan 6 hari Tgl. Masuk : 30 Juli 2018
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 1 Juli 2018
Alamat : Dau Sumber informasi : RM dan keluarga
No. telepon : Tidak terkaji Nama klg. dekat yg dihubungi: Tn J
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam Status : Suami
Suku : Jawa Alamat : Dau
Pendidikan : S2 No. telepon :-
Pekerjaan : Pensiunan Pendidikan : S1
Lama berkerja :- Pekerjaan : Wiraswasta

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : lemah setengah badan sebelah kanan dan pusing
2. Lama keluhan : ± 2 hari yang lalu
3. Kualitas keluhan :
4. Faktor pencetus : suka makanan berlemak dan asin
5. Faktor pemberat : tidak pernah kontrol kesehatan
6. Upaya yg. telah dilakukan : dibawa ke RS UMM saat awal keluhan dan dirujuk di
RSSA
7. Diagnosa medis :
30 Juli 2018
CVA-ICH subcorte S
Leukositosis
HT st II
Hiperglikemia

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pada tanggal 30 Juli 2018 klien tiba-tiba mengalami penurunan kesadaran
disertai sakit kelapa saat mengantri di ATM sekitar pukul 14.00, lalu dibawa ke RS
UMM dan ditangani namun karena kamar penuh lalu klien dirujuk ke RSSA. Saat di RS
UMM GCS klien 2x5 TD 110/60mmHg, nadi 94x/m, rr 22x/m, suhu 36,10 C, dan
diagnose stroke ICH + HT emergency + hiperglikemia. Klien diberikan terapi O2
NRBM 8 lpm, Infus asering 7 tpm, Injeksi Ranitidine 50 mg via IV, injeksi citcolin
500mg via IV, injeksi omeprazole 40mg via IV pukul 21.30 WIB.
Kemudian klien dirujuk ke RSSA pada tanggal 30 Juli 2018 pukul 23.25 WIB
dengan ambulance. Di IGD RSSA GCS klien 425, TD 179/84 mmHg, N 88x/m, S 360C,
P 22x/m , SpO2 99%, GDA 322 mg/dL Klien diberikan terapi O2 NRBM 8-10 lpm,
infus NS 0, 9% 20tmp, injeksi citicolin 3x250mg via IV, injeksi antrain 1gr, OMZ
40mg, drip nicardipine 0,5-6 mcg/kg BB/mnt (bila TD ≥180/105mmHg s/d
<160/90mmHg), pemasangan NGT untuk diet cair dan infus Manitol 20%
6x100cc/hari. Tanggal 31 Juli 2018 pukul 23.30 WIB klien dipindahkan ke R. 26
 Stroke mendapatkan penanganan yang optimal. Saat masuk ruang 26 Stroke TD klien
140/100 mmHg, nadi 75x/m, rr 24x/m, suhu 36,50C.
Saat dilakukan pengkajian tanggal 31 Juli 2018 B1 nafas menggunakan o2 10 lpm
NRBM, RR, 24x/m, B2 terpasang infus NS 0,9% 20tpm, TD 140/100mmHg, N 75x/m.
B3 Kesadaran somnolen 315, B4 Klien terpasang cateter. B5 klien diet cair, B6
mobilisasi pasien dibantu total dengan mika/miki dan posisi head of bed elevation 300.
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak pernah
c. Penyakit:
 Kronis : HT
 Akut : tidak ada
d. Terakhir masuki RS : -

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada alergi obat, makanan Tidak ada Tidak ada

3. Imunisasi:
(√) BCG ( ) Hepatitis
(√) Polio (√) Campak
(√) DPT ( ) ..................
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok tidak pernah tidak ada tidak ada
Kopi 1 x/hari 250cc ±25 tahun
Alkohol Tidak Pernah Tidak ada Tidak ada

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Amlodipine diminum sesekali, tidak teratur  HT uncontrolled

E. Riwayat Keluarga

GENOGRAM

Keterangan:
= laki-laki
= perempuan
= garis keturunan
Ny S 49th = garis pernikahan
X = meninggal
------ = tinggal serumah
9 3 pasien
9 0 = pasien
9 9
9 9
9 9
9 9
9 9
9 9
9 9
9 9
9 9
9 9
9 9
 9 9
9 9
9 9
9 9
9 9
9 9
9 9
F. Riwayat Lingkungan 9 9
Jenis 9 Rumah 9 Pekerjaan
9 9
 Kebersihan 9 Bersih, disapu dan dipel 2x/hari
9
Bersih, disapu dan dipel
9 9 1x/minggu
9 9
 Bahaya 9
Minimal, jauh dari 9
bahaya Tidak ada
kecelakaan 9 kecelakaan 9
9 9
 Polusi 9 Minimal, jauh dari pabrik 9 Minimal, jauh dari pabrik
 Ventilasi 9 Baik, jendela dibuka setiap9 hari Baik, jendela dibuka setiap hari
9 9
 Pencahayaan 9 Baik, jendela dibuka setiap9 pagi Baik, jendela dibuka setiap pagi
9 9
9 9
G. Pola Aktifitas-Latihan
9 9
Jenis 9 Rumah 9 Rumah Sakit
9 9
 Makan/minum9 0 9 2 (dibantu oleh perawat)
 Mandi 9
9
0 9
9
2 (dibantu oleh perawat)
 Berpakaian/berdandan
9 0 9 2 (dibantu oleh perawat)
9 9
 Toileting 9 0 9 1 (BAK via kateter, BAB
9 9 spontan)
9 9
 Mobilitas di tempat
9 tidur 0 9 2(dibantu perawat miring kiri
9 9 miring kanan)
9 9
 Berpindah 9
0 9
2 (dibantu oleh perawat)
 Berjalan 9 0 9 Tidak dilakukan
9 9
 Naik tangga 9 0 9 Tidak dilakukan
9 9
9 9
0 = mandiri, 1 9= alat bantu, 2 = dibantu orang 9 lain, 3 = dibantu orang lain, 4 =
tidak mampu
9 9
9 9
9 9
H. Pola Nutrisi Metabolik
9 9
9 9
Jenis 9 Rumah 9 Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan
9
9
Tidak ada 9
9
RL
 Frekuensi/pola9 3x/hari 9 6x/hari
9 9
 Porsi yang dihabiskan
9
1 porsi 9
6 gelas
 Komposisi menu 9 Nasi, ikan, telur,
9 jarang buah Susu
9
 Pantangan 9 Tidak ada 99 -
 Napsu makan 9 Baik 9 Baik
9 9
 Fluktiuasi BB 96bln terakhir Tidak terkaji 9 Tidak terkaji
 Jenis minuman9 9 9
Air putih dan9kopi Susu, air putih
 Frekuensi/pola9 200-600 ml air 9 putih ±600 ml/hari
9 9
 Gelas yang dihabiskan
9 3 gelas, kopi 1
9 gelas ±6 gelas satu hari
 Sukar menelan9 Tidak ada 9 Tidak ada
9 9
 Pemakaian gigi9 palsu Tidak ada 9 Tidak ada
 Rwt peyembuhan 9
9
luka Tidak ada 9
9
Tidak ada
I. Pola Eliminasi 9 9
Jenis 9 Rumah 9 Rumah Sakit
9 9
BAB 9 9
 Frekuensi/pola99 1x/hari 9
9
1x/2hari
 Konsistensi 9 Padat 9 cair
9 9
 Warna dan bau9 Kuning kecoklatan,
9 bau Kuning kecoklatan
9 khas 9
9 9
 Kesulitan 9 Tidak ada 9 Tidak ada
9 9
9 9
9 9
9 9
9 9
9 9
9 9
9 9
9 9
 9 9
9 9
9 9
9 9
9 9
9 9
9 9
 Upaya mengatasi 9 Tidak ada 9 Tidak ada
9 9
BAK 9 9
 Frekuensi/pola99 3x/hari 9
9
Vol urin ±900/shift via
9 9 kateter
 Konsistensi 9 9 Cair 9
9
Cair
 Warna dan bau9 Warna kuning,9 bau khas Kuning
9 9
 Kesuliatan 9
Tidak ada 9
Tidak ada
 Upaya mengatasi 9 Tidak ada 9 Tidak ada
9 9
9 9
Balance cairan 9 9
9 9
Shift pagi 9 9
Input = 400 cc (infus)
9 + 500 cc (diet)= 900 cc 9
9 9
Output = 900 cc (produksi
9 urin) + 200 IWL= 11009 cc
Balance 900cc-1100cc 9 = -200cc 9
9 9
9 9
Shift sore 9 9
9 9
Input = 100cc (PCT)+ 9 150cc (Levofloxacine)+ 350 9 cc(infus) +400cc (diet)= 1000 cc
Output = 900 cc (produksi
9 urin) + 200 cc IWL= 1100
9 cc
9 9
Balance 1000cc-1100cc=
9 -100cc 9
9 9
9 9
Shift malam 9 9
Input = 500cc infus+ 9 500cc (diet)= 1000 cc 9
9 9
Output = 1300(urin9 output)+ 200cc (IWL)= 900 cc9
Balance = 1100cc- 9900cc= 200cc 9
9 9
9 9
Balance/24 jam = (900cc+1000cc+1100cc)-
9 (1100+1100+900)
9
9 9
= 3000cc-
9 3100 cc 9
= -9100cc 9
9 9
9 9
Pola Tidur-Istirahat9 9
9 9
Jenis 9 Rumah 9 Rumah Sakit
Tidur siang 9 9
9 9
 Lamanya 9 1 jam 9 2 jam
 Jam .... s/d .... 9 12.00 – 13.00 9 13.00 -14.00
9 9
 Kenyamanan setelah9 tidur Nyaman 9 Nyaman
Tidur malam 9
9
9
9
 Lamanya 9 6 jam 9 7 jam
9 9
 Jam .... s/d .... 9 23.00 – 05.00 9 21.00 – 04.00
 Kenyamanan setelah tidur Nyaman
9 9 Nyaman
9 9
 Kebiasaan sebelum 9 tidur Tidak ada 9 Tidak ada
 Kesulitan 9 Tidak ada 9 Tidak ada
9 9
 Upaya mengatasi 9 Tidak ada 9 Tidak ada
9 9
9 9
J. Pola Kebersihan Diri 9 9
Jenis 9 Rumah 9 Rumah Sakit
9 9
 Mandi/frekuensi 9 2x/hari 9 2x/hari (pagi mandi, sore diseka
9
9
9
9
dengan air hangat)
 Penggunaan sabun 9 Menggunakan sabun
9 Menggunakan sabun
9 9
 Keramas/frekuensi 9
1x/minggu 9
2x selama dirawat
 Penggunaan shampoo9 Menggunakan shampoo
9 Menggunakan sampo
9 9
9 9
9 9
9 9
9 9
9 9
9 9
9 9
 9 9
9 9
9 9
9 9
9 9
9 9
9 9
 Gosok gigi/frekuensi
9 2x/hari 9 2x/hari
 Penggunaan odol 9 Menggunakan odol9 Menggunakan odol dan mouthwash
9 9
 Ganti baju/frekuensi
9 2x/hari 9 2x/hari
 Memotong kuku/frekuensi
9
9
1x/minggu 9
9
Belum potong kuku
 Kesulitan 9 Tidak ada 9 Bed rest total
9 9
 Upaya yang dilakukan
9 Tidak ada 9 Dibantu perawat
9 9
9 9
K. Pola Toleransi-Koping 9 Stres 9
1. Pengambilan keputusan:
9 ( ) sendiri (√) dibantu
9 orang lain, sebutkan (suami)
9 9
2. Masalah utama 9terkait dengan perawatan di RS 9 atau penyakit (biaya, perawatan diri,
dll): dibantu oleh9 keluarga 9
9 9
3. Yang biasa dilakukan
9 apabila stress/mengalami9 masalah: berdasarkan informasi
keluarga, klien 9bercerita tentang kesehatan dan 9 masalah yang dialaminya kepada
9 9
suami 9 9
4. Harapan setelah9 menjalani perawatan: keluarga 9 klien berharap agar klien bisa sehat
kembali dan bisa9 berkumpul dengan keluarga 99
9

5. Perubahan yang9dirasa setelah sakit: klien mengatakan 9 ingin pulang

9 9
L. Konsep Diri 9 9
1. Gambaran diri: tidak
9 dapat terkaji 9
2. Ideal diri: tidak 99dapat dikaji 9
9
3. Harga diri: tidak9 dapat terkaji 9
9 9
4. Peran: sebagai ibu 9
dan istri 9
5. Identitas diri: Ny9 S 49 tahun seorang istri dan ibu 9
9 9
M. Pola Peran & Hubungan 9 9
1. Peran dalam keluarga:
9 suami dan istri 9
9 9
2. Sistem pendukung:istri/suami/anak/tetangga/teman/saudara/tidak
9 9
ada/lain-lain,
sebutkan: 9 9
3. Kesulitan dalam99 keluarga: ( ) Hub. dengan 99orang tua ( ) Hub.dengan
pasangan 9 9
9 9
9
( ) Hub. dengan sanak
9
saudara ( ) Hub.dengan anak
9 (√) Lain-lain sebutkan,
9 Tidak ada
9 9
9 9
4. Masalah tentang9 peran/hubungan dengan keluarga 9 selama perawatan di RS: keluarga
9 9
klien mengatakan 9
agar klien segera sembuh9 dan bisa melakukan aktivitas setiap
harinya 9 9
5. Upaya yg dilakukan 9 untuk mengatasi: keluarga99 mendampingi klien setiap hari dan
9
segera datang jika 9 dibutuhkan di ruangan, Keluarga 9 mengatakan ingin memperbaiki
pola hidup untuk99 menjaga kesehatan 9
9
9 9
N. Pola Komunikasi 9 9
9 9
1. Bicara: ( ) 9Normal 9 ( ) Bahasa utama:
Indonesia 9 9
9 9
(√ ) Tidak
9 jelas 9 (√ ) Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar
9 9 ( )Rentang perhatian: datar
9 9
( ) Mampu
9 mengerti pembicaraan orang
9 lain ( ) Afek: tidak ada feedback
9 9
9 9
2. Tempat tinggal: 9 9
( ) Sendiri 9 9
9 9
( ) Kos/asrama 9 9
(√) Bersama orang 9 lain, yaitu: suami dan anak 9
9 9
3. Kehidupan keluarga 9 9
9 9
9 9
9 9
9 9
9 9
9 9
9 9
9 9
 9 9
9 9
9 9
9 9
9 9
9 9
9 9
a. Adat istiadat 9yg dianut: Jawa 9
9 9
b. Pantangan &9agama yg dianut: Tidak ada 9
c. Penghasilan keluarga:
9 ( ) < Rp. 250.000
9 ( ) Rp. 1 juta –
9 9
1.5 juta 9 9
9 ( ) Rp. 250.0009– 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
9 9
9 ( )Rp. 500.0009– 1 juta (√) > 2 juta
O. Pola Seksualitas 9 9
9
1. Masalah dalam hubungan
9 seksual selama sakit:99 (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan
9 pasangan: (orang tua dan 9 saudara)
(√) perhatian 99 9
(√ ) sentuhan ( ) lain-lain,
9 seperti,
P. Pola Nilai & Kepercayaan
9 9
9 9
1. Apakah Tuhan, agama,
9 kepercayaan penting untuk
9 Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan
9 yg dilakukan dirumah
9 (jenis & frekuensi): Sholat 5
9 9
waktu 9 9
3. Kegiatan agama/kepercayaan
9 tidak dapat dilakukan
9 di RS: Klien tidak bisa sholat
seperti biasanya99 9
9
4. Harapan klien terhadap
9 perawat untuk melaksanakan
9 ibadahnya: Tidak ada
9 9
9 9
Q. Pemeriksaan Fisik9 9
9 9
1. Keadaan Umum: 9
Lemah, terbaring ditempat 9
tidur dengan kondisi semiflower 300,
terpasang selang9 NGT yang dipasang di hidung9 kiri, menggunakan O2 NRBM 10 lpm,
terpasang cateter99 dan terpasang infus di tangan99kanan.
a. 9 Kesadaran: GCS 9 E3,V1,M5 (somnolen)
9 9
b. 9
Tanda-tanda vital:
9
Tekanan darah : 140/100 mmHg
o
9 - Suhu : 36,5 C9
9 9
Nadi : 75 x/menit
9
- RR : 24 x/menit
 MAP = (Sistole + 2Diastole) :3 9
9
= (140+ 2 .100): 3 9
= 340: 3 9
9
= 113,3 mmHg (N= 70-100 mmHg) 9
2. Kepala & Leher 9
a. Kepala: 9
9
- Inspeksi: Bentuk kepala bulat, tidak ada9 massa, dan rambut warna hitam tidak
rapi 9
9
- Palpasi: Tidak teraba adanya massa dan 9oedema
b. Mata: 9
9
- Inspeksi: Mata kanan dan kiri simetris,9 pupil mata berespon terhadap cahaya,
konjungtiva tidak anemis, dan tidak ada 99ikterik.
9
c. Hidung: 9
9
- Inspeksi: terpasang O2 NRBM 10 lpm, 9terpasang selang NGT pada sisi hidung
kiri, tidak ada perdarahan, klien berespon 9 saat diberikan bebauan
9
d. Mulut & tenggorokan: 9
Inspeksi: Mukosa bibir kering, tidak ada perdarahan
9 gusi
9
e. Telinga: 9
- Inspeksi: Bentuk telinga simetris, tidak 9 ada luka, dan tidak ada serumen
9
ditelinga, klien dapat menoleh kearah suara 9 saat dipanggil
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan 9
9
f. Leher: 9
- Inspeksi: tidak ada pembesaran JVP, tidak 9 ada kekakuan klien mampu menoleh
9
- Palpasi: tidak teraba adanya massa dan tidak 9 ada nyeri tekan
9
9
9
9
9
9
9
9
 9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
3. Thorak & Dada: 9
 Jantung 9
9
- Inspeksi: tidak ada luka pada dada, tidak 9 ada benjolan, tidak terlihat pulsasi
ictus kordis di ICS 5 9
9
- Palpasi: pulsasi ictus kordis teraba di ICS9 5 midclavicula sinistra
- Perkusi: terdengar suara dullness hingga 99ke arah lateral
- Auskultasi: BJ S1 dan S2 normal, tunggal,9 regular lup dup
9
 Paru 9
- Inspeksi: dada kanan dan kiri simetris,9 tidak ada luka dan kemerahan pada
9
dada, tidak ada perdarahan, tampak penggunaan
9 retraksi dinding dada
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada area 9sekitar dada
9
- Perkusi: terdengan bunyi sonor 9
Rh - - wh - -
- Auskultasi: tidak terdengar suara nafas tambahan
9 - - - -
9
9
- - - -
4. Payudara & Ketiak 9
9
Tidak ada Benjolan atau massa, tidak ada Bengkak 9
9
9
5. Punggung & Tulang Belakang 9
Tidak ada perubahan bentuk tulang belakang,9 seperti lordosis, kifosis, dan scoliosis.
9
Tidak ada luka tusuk, tidak ada trauma, tidak ada9 jejas
9
9
6. Abdomen 9
 Inspeksi: tidak ada oedem, tidak terdapat adanya
9 luka operasi, warna kulit abdomen
9
kecoklatan, tidak tampak adanya pembesaran 9 abdomen.
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada 9kekakuan pada perut
9
 Perkusi: thimpani 9
 Auskultasi: bising usus (+) 9
9
9
7. Genetalia & Anus 9
9
 Inspeksi: terpasang kateter dan pempers 9
 Palpasi: tidak dapat dikaji 9
9
9
8. Ekstermitas 9
9
 Ekstermitas Atas: 9
a. Kanan 9
9
tidak ada edema di tangan kanan, tidak9 ada luka, pergerakan terbatas, warna
kulit coklat, gelang identitas, terpasang restrain,
9 akral hangat, CRT <2 detik
9
b. Kiri 9
tidak ada edema di tangan kiri, tidak ada 9 luka, warna kulit coklat, tepasang
9
infuse, akral hangat, CRT <2 detik 9
 Ekstermitas Bawah: 9
9
a. Kanan 9
tidak ada edema di kaki, tidak ada luka, akral
9 hangat, CRT< 2 detik
9
b. Kiri 9
tidak ada edema di kaki, tidak ada luka, akral
9 hangat, CRT <2 detik
9
9
9. Sistem Neorologi 9
9
Reflek fisiologis 9
NI Pasien berespon terhadap
9 bebauan(minyak kayu putih)
9
9
9
9
9
9
9
9
 9
9
9
9
9
9
9
(olfaktorius/penciuman) 9
9
N II + | + pupil 3mm | 9 3 mm, klien dapat bereaksi terhadap
(Optikus/penglihatan) cahaya senter 9
9
N III, IV, VI Klien dapat membuka 9 mata saat dipanggil dan menutup
(Okulamotoris/ angkat kembali, kelopak mata9 membuka simetris
9
kelopak mata, toklearis, 9
abdusen) 9
9
N V (Trigeminus) Saat dilakukan pemeriksaan
9 goresan klien mengangguk saat
9
ditanya terasa/tidak dan
9
mengerutkan dahi
9
N VII (Fasialis/ Perot ke arah kanan 99saat dilakukan oral hygiene
pengecapan/ asimetris) 9
9
N XI (Aksesorius/ Klien dapat menggerakkan
9
tangan kanan dan kiri
atropi otot 9
9
sternokleidomastoideus) 9
N VIII Klien menoleh saat dipanggil
9
9
N IX, X Klien terpasang NGT 9
(glasofaringeus. Fagus) 9
9
N XII (Hipoglasus/ Lidah jatuh ke arah kanan
9 saat dilakukan oral hygiene
Lidah simetris) 9
9
Pemeriksaan Reflek Patologis 9
- Reflek Babinski : - / - 9
9
- Reflek Hoffman : - / - 9
- Reflek Chadock : - / - 9
9
- Reflek Oppenheim : - / - 9
- Reflek Gordon : - / - 9
9
9
Pemeriksaan Reflek Fisiologis 9
9
- Reflek bisep : - / - 9
- Reflek trisep : - / - 9
9
- Reflek patella : - / -
- Reflek ankle : - / -

10. Kulit & Kuku

a. Kulit : Warna sawo matang, tidak ada kepucatan.sianosis. Turgor kulit baik
b. Kuku : Kuku belum dipotong, dan CRT <2 detik

R. Hasil Pemeriksaan Laboraturium ( 31 Juli 2018)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi
Hb 15,10 g/dl 13,4-17,7
Eritrosit 5,43 106/ʮL 4,0 – 5,0
3
Leukosit 13,91 10 / ʮL 4,7 – 11,3
Hematokrit 44,70 % 38 – 42
3
Trombosit 306 10 / ʮL 142 – 424
MCV 82,30 fL 80 – 93
MCH 27,80 pg 27 – 31
MCHC 33,80 g/dL 32 – 36
RDW 13,80 % 11,5 – 14,5
PDW 10,2 fL 9 – 13
MPV ,6 fL 7,2 – 11,1
 P-LCR 21,8 % 15,0 – 25,0
PCT 0,29 % 0,150 – 0,400
NRBC Absolut 0,01 103/ ʮL
NRBC Percent 0,1 %
Hitung Jenis :
Eosinofil 0,0 % 0–4
Basofil 0,2 % 0–1
Neutrofil 85,0 % 51 – 67
Limfosit 13,4 % 25 – 33
Monosit 1,4 % 2–5
Immature Granu 0,07 103/ ʮL
Immature Granu 0,50 %
%
Lain-lain
FAAL GINJAL
Ureum 17,50 mg/dL 16,6 – 48,5
Kreatinin 0,53 mg/dL <1,2
ELEKTROLIT
Serum elektrolit
Natrium 147 mmol/L 136-145
Kalium 3,81 mmol/L 3,5-5,0
Klorida 104 mmol/L 98-106
FAAL HATI
Albumin 4,28 g/dL 3,5-5,5
AST/SGOT 14 U/L 0-40
ALT/SGPT 26 U/L 0-41
METABOLISME
KARBOHIDRAT
Gula darah sewaktu 311g/dL <200

S. Terapi
a. O2 NRBM 10
Aliran cepat oksigen. Kelebihan Didapatkan FiO2 > 80% oksigen untuk pasien
hipoksemia berat, jika tidak ada fasilitas atau kompetensi untuk
pemasangan endotracheal tube atau sengaja menunda intubasi.
Kekurangan terasa tidak nyaman bila masker terpasang ketat di muka, dengan
kemungkinan perasaan claustrophobia, Keterbatasan akses ke mulut untuk makan,
minum dan pengeluaran dahak, Kemungkinan katup menempel, sehingga lubang
tidak bisa terbuka, Iritasi mata akibat aliran oksigen yang cepat dan pemasangan
masker yang kurang tepat
b. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
NS: diindikasikan untuk perawatan Darah dan kehilangan cairan, Kadar natrium
yang rendah, Kadar kalium rendah, Kadar magnesium yang rendah, Tingkat
kalsium yang rendah, Darah dan kehilangan cairan dan kondisi lainnya
Efek-efek samping ini memungkinkan, tetapi tidak selalu terjadi. Beberapa efek
samping ini langka tetapi serius.
  Mual
 Muntah
 Diare
 Berkedut otot
 Radang saluran pencernaan
 Kemacetan
 Iritasi mata
c. Head up 300
d. Drip nicardipin 0,5-6mg/kgBB/mnt bila TD >180/105 dengan target TD <160/100
Nicardipine HCl yang tergantung pada dosis menghambat hipertensi yang
disebabkan vasopresor endogen (norepinephrine, angiotensin II) yang dianggap
sebagai penyebab terjadinya onset insidental dari hipertensi yang muncul seketika
dalam keadaan anestesi, pada anjing yang dianestesi. Selanjutnya, pada anjing
dalam kondisi sadar dimana hipertensi diinduksi oleh pemberian vasopresor
(angiotensin II) secara terus menerus, nicardipine HCl yang tergantung dosis akan
menurunkan tekanan darah tanpa mempengaruhi eskitasi pada sistem konduksi.
e. Inj citicolin 3x250 mg
Citicoline adalah obat yang berguna untuk mengobati penyakit Alzheimer dan jenis
demensia lainnya, luka di kepala, penyakit serebrovaskular seperti stroke, hilang
ingatan karena faktor usia, penyakit Parkinson, ADHD (attention deficit-
hyperactive disorder), dan glukoma.
f. Inj. Antrain 3x1gr
Antrain merupakan obat anti nyeri dan anti demam yang mengandung natrium
metamizole 500 mg dalam sediaan tablet ataupun injeksi (ampul). Metamizole atau
dipiron merupakan anti nyeri kuat dan anti demam, metamizole dapat memberikan
efek dua hingga empat kali lebih efektif dibandingkan ibuprofen atau parasetamol.9
g. Mannitol 2x100cc
Manitol merupakan salah satu diuretik, yaitu obat yang meningkatkan
pembentukan urine oleh ginjal. Obat ini berfungsi membantu pengeluaran natrium
dan air dari dalam tubuh sehingga kadar cairan yang beredar di pembuluh darah
akan menurun.
Obat ini dapat digunakan untuk mengatasi berbagai kondisi kesehatan. Contohnya
adalah:
 Mencegah dan/atau mengobati fase oliguria (produksi urine sedikit) pada gagal
ginjal akut.
 Menurunkan tekanan dalam tempurung kepala ketika meningkat akibat tumor
otak, perdarahan di dalam tempurung kepala, dan lain-lain.
 Memicu pembuangan substansi berbahaya dari ginjal akibat keracunan.
 Menurunkan tekanan pada bola mata ketika obat lain gagal.

T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Tidak dapat terkaji klien bad rest total.

U. Kesimpulan
Klien tiba tiba mengalami penurunan kesadaran pukul 14.00 WIB pada tanggal 30
Juli 2018 dan mengeluh pusing, lalu ada kelemahan setengah tubuh sebelah kanan.
Keluarga membawa pasien ke RS UMM stroke ICH, HT emergency, hiperglikemia.
Kemudian klien dirujuk ke RSSA pada tanggal 30 Juli 2018 malam dan klien
 dipindahkan ke R. 26 Stroke pada tanggal 31 Juli 2018 pukul 23.30 WIB untuk
mendapatkan penanganan yang optimal, Saat dilakukan pengkajian tanggal 31 Juli 2018
2018 B1 nafas menggunakan o2 10 lpm NRBM, RR, 24x/m, B2 terpasang infus NS 0,9%
20tpm, TD 140/100mmHg, N 75x/m. B3 Kesadaran somnolen 315, B4 Klien terpasang
cateter. B5 klien diet cair, B6 mobilisasi pasien dibantu total dengan mika/miki dan posisi
head of bed elevation 300.

V. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: rumah
 Transportasi pulang: mobil
 Dukungan keluarga: memberikan perhatian, memenuhi kebutuhan ADL klien, dan
membantu klien melakukan latihan ROM pasif atau aktif (gerakan pada otot dan
sendi) agar tidak terjadi atrofi
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: JKN
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: pembatasan aktivitas, asupan cairan
dan makanan
 Pengobatan: cek pemeriksaan fisik di puskesmas atau poli syaraf
 Rawat jalan ke: -
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Pembatasan aktivitas sehari-hari klien,
konsumsi air minum sesuai anjuran maksimal >6 gelas/hari, perhatikan asupan
makanan RGRL dengan tinggi protein
 Keterangan lain: Tidak ada
 PENGKAJIAN Scala morse fall risk
NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.
1. Riwayat jatuh: apakah pasien pernah jatuh dalam 3 Tidak 0
bulan terakhir? Ya 25 0

2. Diagnosa sekunder: apakah pasien memiliki lebih dari Tidak 0

satu penyakit? Ya 15
15
3. Alat Bantu jalan: 0
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker/penyangga/kursi roda 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini pasien terpasang Tidak 0
infus/pemberian heparin/obat lain yang memiliki efek Ya 20 20
samping mudah jatuh?
5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 0
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak 0
sendiri)
- Lemah dan kelelahan (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20

6. Status Mental 15
- pasien menyadari kondisi dirinya 0
- pasien mengalami keterbatasan daya 15
ingat/penurunan kesadaran
Total Nilai 50 R.Rendah

keterangan
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

ANALISA DATA
Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
1 DS: Tidak mengontrol makanan (suka Penurunan
- Keluarga mengatakan klien makan asin dan berlemak) kapasitas
tiba-tiba mengalami ↓ adaptif
kelemahan pada badan Resiko penyumbatan intrakranial
sebelah kanan dan ↓
mengeluh nyeri kepala Tekanan darah meningkat
- Keluarga mengatakan klien TD 179/84mmHg (awal masuk RSSA)
suka makanan asin dan ↓
berlemak juga setiap hari Tekanan vaskuler melebihi tekanan
minum kopi maksimal veskuler otak
- Keluarga mengatakan ↓
bahwa klien memiliki Perdarahan yang terjadi menyebabkan
darah tinggi, tidak teratur penekanan pada area otak (desak ruang)
minum obat amlodipin ↓
STROKE
DO: ↓
- TD 179/84mmHg  saat ↑ tekanan sistemik
awal masuk IGD RSSA ↓
- MAP = (179+ 2 x 84):3 Hematoma cerebral
= 115,6 mmHg ↓
(nilai N 70-100 mmHg) Vasospasme arteri serebral
- Klien mengalami ↓
penurunan kesadaran GCS - Penurunan kesadaran GCS
315 315
- Hemiplagi sebelah kanan ↓
Penurunan kapasitas adaptif
intrakranial
Tidak mengontrol makanan (suka
2 DS: makan asin dan berlemak) Defisit
DO: ↓ Perawatan diri
- Penurunan kesadaran GCS Resiko penyumbatan
315 ↓
- Klien tampak lemah Tekanan darah meningkat
- Klien tampak berkeringat TD 179/84mmHg (awal masuk RSSA)
dan rambut tidak rapi ↓
Tekanan vaskuler melebihi tekanan
maksimal veskuler otak
↓
Perdarahan yang terjadi menyebabkan
penekanan pada area otak (desak ruang)
↓
STROKE
↓
Perdarahan pada arachnoid
↓
Hematoma cerebral
↓
Vasospasme arteri serebral
Penurunan kesadaran GCS 3 1 5
↓
Gangguan pemenuhan ADLs secara
 mandiri
↓
Mendapatkan peawatan total care
↓
Defisit Perawatan Diri
3 DS: STROKE Ketidakefektifan
- keluarga mengatakan manajemen
klien menyukai Kebiasaan makanan berlemak terapiutik
Dan sudah sering kali dinasihati utuk
makanan asin dan mengurangi hal tersebut
berlemak, juga setiap ↓
hari mengkonsumsi Memiliki penyakit HT
kopi walaupun sudah ↓
mengetahui kalau Klien mengetahui pentingnya konsumsi
obat untuk HT
memiliki HT
↓
- keluarga mengatakan
Tidak teratur dalam meminum obat
bahwa klien tidak
↓
teratur dalam minum Hanya meminum obat saat terasa pusing
obat, klien memiliki ↓
HT Ketidakefektifan manajemen terapiutik

DO:
- TD 179/84mmHg  saat
awal masuk IGD RSSA
- MAP = (179+ 2 x 84):3
= 115,6 mmHg
(nilai N 70-100 mmHg)

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)
No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA
Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1 31 Juli 2018 Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
b.d perdarahan pada otak d.d ICH pada
capsula interna limb kanan volume ±
24,8 cc

2 31 Juli 2018 Defisit perawatan diri berhubungan

dengan gangguan neuromuskuler ditandai
dengan ketidakmampuan perawatan diri
dalam mandi, berpakaian, makan dan
eliminasi

3 31 Juli 2018 Ketidakefektifan manajemen terapiutik

berhubungan dengan manajemen yang
kurang baik dalam konsumsi obat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
Tujuan :
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 jam klien menunjukkan hasil
pemeriksaan TTV dalam batas normal dan TD dapat turun secara bertahap
Kriteria Hasil : NOC Tissue Perfusion: Cerebral
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Tingkat kesadaran
2 Tekanan darah sistolik
3 Tekanan darah diastolic √
4 Mean Aterial Pressure (MAP)

Keterangan Penilaian : (AHA/ASA, Class IIa, Level of evidence B)

a. TD Sistolik c. Mean Blood Pressure
1: 200 mmHg 1: >150 mmHg
2: 180-185 mmHg 2: 130 mmHg
3: 160 mmHg
3: 120 mmHg
4: 140 mmHg
5: 130 mmHg 4: 110 mmHg
b. TD Diastolik 5: 70-100 mmHg
1: >120 mmHg d. Tingkat kesadaran
2: 120 mmHg 1: Coma (GCS 3)
3: 110 mmHg 2: Sopor (GCS 6-5)
4: 90-100 mmHg 3: somnolen (GCS 10-11)
5: 80 mmHg
4: Apatis (GCS 13-12)
Intervensi 5: compos mentis (GCS 15-14)
NIC : Cerebral edema management
1.1 Monitor status neurologic dengan baik
1.2 Posisikan kepala klien hingga 30 derajat atau lebih
2.1,3.1 Monitor TTV

NIC: Neurologic Monitoring

2.1, 3.1, 4.1 Monitor tanda-tanda vital: suhu, nadi, tekanan darah, dan RR
1.1, 4.2 Monitor tingkat kesadaran (GCS) dan tekanan rata-rata arteri (MAP)
1.2 Monitor respon terhadap stimuli (verbal, taktil)
1.3 Hindari kegiatan yang bisa meningkatkan TIK (posisi head up 30o dan
pemberian O2 NRBM 10 lpm)
1.1, 4.3 Kolaborasi pemberian medikasi inj Citicolin

Diagnosa Keperawatan No. 2

Defisit perawatan diri b/d gangguan neuromuskular
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam kebutuhan mandi, berpakaian, toileting,
makan terpenuhi
Kriteria Hasil : NOC Self care bathing, dressing, eating, toileting
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Memandikan bagian atas dan
bawah tubuh
2. Memakai baju bagian atas
dan bawah
3. Memakai pakaian
dalam/popok
4. Membawa makanan ke
mulut

Ket penilaian
1: tidak mampu
2: Dibantu oleh 3 orang
3: Dibantu oleh 2 orang
4: Menggunakan alat bantu
5: Mampu mandiri

Intervensi
NIC:Self care assistance
1.1 Sediakan lingkungan yang nyaman untuk klien seperti air hangat
1.2,2.1, 3.1 Sediakan peralatan personal hygiene
1.3, 2.2, 3.2, 4.1 Sediakan bantuan hingga klien dapat melakukan sendir secara mandiri
sepenuhnya
1.4, 2.3, 3.3, 4.2 Berikan edukasi kepada keluarga untuk membantu perawatan diri
klien di rumah
1.5, 2.4, 3.4, 4.3 Tetapkan aktivitas perawatan diri secara rutin
 Diagnosa Keperawatan No. 3
Ketidakefektifaan manajemen terapiutik
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam keluarga lebih memahami dan
menjalankan terkait manajemen kesehatan
Kriteria Hasil : NOC Knowledge : Treatment regimen
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Mencegah perilaku yang berisiko
2 Mengembangkan dan mengikuti regimen
terapiutik
3 Menyadari dan mencatat tanda-tanda perubahan
status kesehatan

Keterangan :
1 : Sangat tidak mampu
2 : Tidak mampu
3 : Terbatas
4 : Mampu melakukan sebagian
5 : Mampu sepenuhnya

Intervensi
NIC: Self modification assistance
1.1, 2.1, 3.1 Identifikasi pengetahuan penyakit, komplikasi dan pengobatan
1.2 Interview keluarga dan pasien untuk mendeterminasi masalah yang
berhubungan dengan regimen pengobatan terhadap gaya hidup
3.2 Hargai alasan pasien
3.3 Hargai pengetahuan pasien
1.3, 2.2, 3.4 sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan pengobatan yang
direkomendasikan
1.4, 2.3, 3.5Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang
berkesinambungan

CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

1 Agustus 2018
Diagnosa keperawatan no.1 Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
NOC: Tissue Perfusion: Cerebral
No Indikator Tanggal Observasi dan Hasil
Pagi Sore Malam
 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Tingkat kesadaran - - - - 1 - - - - 1 - - - + 2
2 Tekanan darah sistolik - - - + 2 + - - + 3 - + + + 4
3 Tekanan darah diastolic + + + + 4 + - - + 3 + - - - 2
4 Mean Aterial Pressure (MAP) - - - + 2 + - - + 3 + + + - 4

Diagnosa keperawatan no.2 Defisit Perawatan Diri

NOC Self care bathing, dressing, eating, toileting
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator Pagi Sore Malam
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Memandikan bagian atas dan bawah + - - - 2 + - - - 2 - - - - 1
tubuh
2 Memakai baju bagian atas dan bawah + - - - 2 + - - - 2 - - - - 1
3 Memakai pakaian dalam/popok + - + - 3 + - + - 3 - + - + 3
4 Membawa makanan ke mulut - + - + 3 - + - + 3 - - + + 3

Diagnosa keperawatan no.3 Ketidakefektifan manajemen terapiutuik

NOC Knowledge : Treatment regimen
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator Pagi Sore Malam
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Mencegah perilaku yang berisiko - - - - 1 - - - - 1 - - - - 1
2 Mengembangkan dan mengikuti + + + + 5 + + + + 5 + + + + 5
regimen terapiutik
3 Menyadari dan mencatat tanda-tanda - - - - 1 - - - - 1 - - - - 1
perubahan status kesehatan
Keterangan Skoring:
Keterangan Penilaian : 1 :-
- : tidak sesuai 2 : 1+
+ : sesuai yang diharapkan 3 : 2+
S : scoring 4 : 3+
5 : 4+

CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

2 Juli 2018
Diagnosa keperawatan no.1 Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
 NOC: Tissue Perfusion: Cerebral
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator Pagi Sore Malam
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Tingkat kesadaran + + + + 5 + + + + 5 + + + + 5
2 Tekanan darah sistolik + + + + 5 + + - + 4 + + + + 5
3 Tekanan darah diastolic + + - + 4 + + + + 5 + + + + 5
4 Mean Aterial Pressure (MAP) + + - + 4 + + + + 5 + + + + 5

Diagnosa keperawatan no.2 Defisit Perawatan Diri

NOC Self care bathing, dressing, eating, toileting
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator Pagi Sore Malam
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Memandikan bagian atas dan bawah + - - - 2 + - - - 2 - - - - 1
tubuh
2 Memakai baju bagian atas dan bawah + - - - 2 + - - - 2 - - - - 1
3 Memakai pakaian dalam/popok + - + - 3 + - + - 3 - + - + 3
4 Membawa makanan ke mulut - + - + 3 - + - + 3 - - + + 3

Diagnosa keperawatan no.3 Ketidakefektifan manajemen terapiutuik

NOC Knowledge : Treatment regimen
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator Pagi Sore Malam
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Mencegah perilaku yang berisiko - - - - 1 - - - - 1 - - - - 1
2 Mengembangkan dan mengikuti + + + + 5 + + + + 5 + + + + 5
regimen terapiutik
3 Menyadari dan mencatat tanda-tanda - - - - 1 - - - - 1 - - - - 1
perubahan status kesehatan
Keterangan Skoring:
Keterangan Penilaian : 6 :-
- : tidak sesuai 7 : 1+
+ : sesuai yang diharapkan 8 : 2+
S : scoring 9 : 3+
10 : 4+
 IMPLEMENTASI

Nama klien : Ny. S Tanggal pengkajian : 31 juli 2018

Diagnosa medis : CVA ICH
No TTD &
Tgl dx Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Nama
kep Terang
31 Juli 1 23.30 Mengukur tanda-tanda vital: suhu, nadi, tekanan S: Fitria ms
2018 darah, dan RR - Klien hanya diam saat dilakukan pemeriksaan tekanan
23.35 Memonitor tingkat kesadaran (GCS) dan Mean darah
23.45 Aterial Pressure (MAP) O:
00.10 Memonitor syaraf kranial I-XII Kesadaran GCS 315 (somnolen)
Memposisikan head up 300 Klien membuka mata saat dipanggil oleh perawat
04.00 Memberikan injeksi citicolin 250 mg, antrain Klien tidak bisa berbicara/mengeluarkan suara
250 mg Klien mampu melokalisir saat diberikan rangsang nyeri
04.00 Memberikan terapi manitol 2 x 100cc TD: 140/100 mmHg
23.30 – Memonitor tanda dan gejala peningkatan intra N: 75x/menit
07.00 cranial S: 36,5oC
Terdapat gangguan pada syaraf kranial VII(perot saat dilakukan
oral hygiene)
Terdapat gangguan pada syaraf kranial XII (lidah jatuh ke arah
kanan saat dilakukan oral hygiene)
MAP 113,3 (tinggi)
Tidak ada reaksi alergi pada pemberian terapi injeksi
1 15.00 Mengukur tanda-tanda vital: suhu, nadi, tekanan S: Klien hanya diam saat dilakukan pemeriksaan tekanan darah
Agustus darah, dan RR
2018 15.00 Memonitor tingkat kesadaran (GCS) dan Mean O:
16.30 Aterial Pressure (MAP) Kesadaran GCS 3 4 5 (apatis)
17.00 Memonitor syaraf kranial I-XII Klien mampu membuka mata saat dipanggil oleh perawat
18.00 Memposisikan head up 300 Klien tidak mampu berbicara
19.00 Memberikan injeksi citicolin 250 mg, antrain Klien mampu melokalisir saat diberi rangsang nyeri
250 mg Gangguan pada saraf kranial VII(wajah perot saat dilakukan oral
20.00 Memberikan terapi manitol 2 x 100cc hygine), XII (lidah jatuh saat dilakukan oral hygiene
21.00 Memonitor tanda dan gejala peningkatan intra
cranial TD: 140/90 mmHg
N: 86x/menit
S: 37,4oC
MAP = (140+2.90):3 = 106,6 mmHg

2 08.00 Mengukur tanda-tanda vital: suhu, nadi, tekanan S: Klien hanya diam saat dilakukan pemeriksaan tekanan darah
Agustus darah, dan RR O:
2018 08.20 Memonitor tingkat kesadaran (GCS) dan Mean Klien sadar
08.30 Aterial Pressure (MAP) GCS 3 4 5 (compos mentis )
10.00 Memonitor syaraf kranial I-XII Klien mengantuk dan membuka mata saat dipanggil
0
11.00 Memposisikan head up 30 Klien tidak mampu bicara, namun mengerti saat akan ditensi,
13.00 Memberikan injeksi citicolin 250 mg, antrain kooperatif
250 mg TD: 140/90 mmHg
14.00 Memberikan terapi manitol 2 x 100cc N: 90x/menit
Memonitor tanda dan gejala peningkatan intra S: 36,4oC
cranial MAP = 106,6 mmhg
31 Juli 2 23.30 Menyediakan lingkungan yang nyaman untuk S: klien tampak lemah Fitria ms
2018 klien O : Kesadaran GCS 315 (somnolen)
Menyediakan peralatan personal hygiene Tampak berkeringat dan rambut tidak rapi
04.00 Terpasang diapers dan kateter dengan urobag hampir penuh
Menetapkan aktivitas perawatan diri secara rutin

1 15.00 Menyediakan lingkungan yang nyaman untuk S: klien diam saat dimandikan dan saat oral hygine
Agustus klien seperti air hangat O: Terdapat gangguan pada syaraf kranial VII(perot saat dilakukan
2018 15.00 Menyediakan peralatan personal hygiene oral hygiene)
16.30 Terdapat gangguan pada syaraf kranial XII (lidah jatuh ke arah
Menyediakan bantuan hingga klien dapat
17.00 kanan saat dilakukan oral hygiene)
18.00 melakukan sendir secara mandiri sepenuhnya Klien BAB pada diapers
19.00 Memberikan edukasi kepada keluarga untuk
membantu perawatan diri klien di rumah
20.00 Menetapkan aktivitas perawatan diri secara rutin
21.00

2 08.00 Menyediakan lingkungan yang nyaman untuk S: klien diam saat dimandikan dan saat oral hygine
Agustus klien seperti air hangat O: Terdapat gangguan pada syaraf kranial VII(perot saat dilakukan
2018 08.20 Menyediakan peralatan personal hygiene oral hygiene)
08.30 Terdapat gangguan pada syaraf kranial XII (lidah jatuh ke arah
Menyediakan bantuan hingga klien dapat
10.00 kanan saat dilakukan oral hygiene)
11.00 melakukan sendir secara mandiri sepenuhnya
13.00 Memberikan edukasi kepada keluarga untuk
membantu perawatan diri klien di rumah
14.00 Menetapkan aktivitas perawatan diri secara rutin
31 Juli 3 00.20 Identifikasi pengetahuan penyakit, komplikasi S : keluarga klien memahami bahwa HT dapat menyebabkan Fitria ms
2018 s/d dan pengobatan stroke, dan makanan asin berlemak dan kopi juga dapat
01.00 Interview keluarga dan pasien untuk memperparah HT
mendeterminasi masalah yang berhubungan
O: keluarga tampak mengangguk paham saat dijelaskan
dengan regimen pengobatan terhadap gaya
hidup
Hargai alasan pasien
Hargai pengetahuan pasien
Sediakan informasi tentang penyakit,
komplikasi dan pengobatan yang
direkomendasikan
Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan
pengobatan yang berkesinambungan

1 18.00 Sediakan informasi tentang penyakit, S : keluarga mengatakan bahwa klien memang punya HT dan
Agustus s/d komplikasi dan pengobatan yang masih suka makan asin dan berlemak juga mengkonsumsi kopi
2018 18.30 direkomendasikan Keluarga juga mengatakan bahwa klien tidak teratur minum
Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan amlodipine
pengobatan yang berkesinambungan
O: keluarga tampak antusias saat diberikan penjelasan

2 11.00 Sediakan informasi tentang penyakit, S: keluarga klien mengatakan ingin memulai hidup sehat dan
Agustus s/d komplikasi dan pengobatan yang mendukung klien dan seluruh anggota keluarga untuk selalu
2018 11.20 direkomendasikan hidup sehat, mulai dari mengontrol makanan hingga
Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan menggunakan pelayanan kesehatan
pengobatan yang berkesinambungan
O: keluarga tampak antusias dan memahami penjelasan dengan
dapat menjawab atau menjelaskan kembali apa ya9ng telah
disampaikan perawat
 EVALUASI
Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
Kamis 1 S:
2 :Klien hanya diam saat dilakukan pemeriksaan tekanan darah
Agustus O:
2018 GCS 3 4 5
TD: 140/90 mmHg
N: 90x/menit
S: 36,4oC
MAP = 106,6 mmhg

NOC: Tissue Perfusion: Cerebral

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Tingkat kesadaran 3 5 5
Tekanan darah sistolik 2 5 5
Tekanan darah diastolic 5 5 5
Mean Aterial Pressure (MAP) 4 5 5

A: Masalah Sudah Teratasi

P: Hentikan intervensi
 EVALUASI

Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep

Kamis 2 S:
2 klien diam saat dimandikan dan saat oral hygine
Agustus O:
2018 Terdapat gangguan pada syaraf kranial VII(perot saat
dilakukan oral hygiene)
Terdapat gangguan pada syaraf kranial XII (lidah jatuh ke
arah kanan saat dilakukan oral hygiene)

NOC: Self care bathing, dressing, eating, toileting

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Memandikan bagian atas dan bawah 1 3 1
tubuh
Memakai baju bagian atas dan 1 3 1
bawah
Memakai pakaian dalam/popok 1 3 3
Membawa makanan ke mulut 1 3 3

A: Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi self care assitane

 EVALUASI
Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
Kamis 3 S:
2 keluarga klien mengatakan ingin memulai hidup sehat dan
Agustus mendukung klien dan seluruh anggota keluarga untuk selalu
2018 hidup sehat, mulai dari mengontrol makanan hingga
menggunakan pelayanan kesehatan

O:
keluarga tampak antusias dan memahami penjelasan dengan
dapat menjawab atau menjelaskan kembali apa ya9ng telah
disampaikan perawat

Knowledge : Treatment regimen

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Mencegah perilaku yang berisiko 1 5 1

Mengembangkan dan mengikuti 1 5 5

regimen terapiutik
Menyadari dan mencatat tanda- 1 5 1
tanda perubahan status kesehatan

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi modification assistance