SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Cerli Hasanah, S.Pd

Tempat / Tgl. Lahir : Pangkalan / 14 – 08 - 1991
Agama : Islam
Alamat : Jl. Tapah No.07 Kel. Tangkerang Barat Kec. Marpoyan Damai
Jabatan yang dilamar : GURU IPA AHLI PERTAMA
Pendidikan : S-1 PENDIDIKAN BIOLOGI

Dengan ini menyatakan apabila saya diterima menjadi CPNS dilingkungan

Pemerintah Kabupaten Kampar, maka saya bersedia mengikuti Pendidikan Profesi Guru
(PPG) dengan biaya sendiri/mandiri.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Pemerintah Kabupaten Kampar.

Bangkinang, 6 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan,

CERLI HASANAH, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Cerli Hasanah, S.Pd

Tempat / Tgl. Lahir : Pangkalan / 14 – 08 - 1991
Alamat : Jl. Tapah No.07 Kel. Tangkerang Barat Kec. Marpoyan Damai
Jabatan yang dilamar : GURU IPA AHLI PERTAMA
Pendidikan : S-1 PENDIDIKAN BIOLOGI

Dengan ini menyatakan apabila saya diterima menjadi CPNS dilingkungan Pemerintah
Kabupaten Kampar, maka saya bersedia mengabdi dan tidak mengajukan permohonan
pindah ke Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota lain selama 10 (sepuluh) tahun sejak saya
diangkat menjadi PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kabupaten Kampar apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bangkinang, 6 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan,

CERLI HASANAH, S.Pd

NAMA : CERLI HASANAH, S.Pd
JABATAN YANG DILAMAR : GURU IPA AHLI PERTAMA
KUALIFIKASI PENDIDIKAN : S-1 PENDIDIKAN BIOLOGI
ALAMAT : JL. TAPAH NO.07 KEL. TANGKERANG BARAT KEC.
MARPOYAN DAMAI
NO. TELP./HP : 085263471086
NAMA : CERLI HASANAH, S.Pd JABATAN YANG DILAMAR : GURU IPA AHLI PERTAMA
ALAMAT : Jl. TAPAH NO.07 KUALIFIKASI PENDIDIKAN : S-1 PENDIDIKAN BIOLOGI
TELP/HP : 085263471086

KEPADA YTH ;
BAPAK BUPATI KAMPAR
Cq. KEPALA BKPSDM KAB. KAMPAR
DI –
BANGKINANG