PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

KECAMATAN AIR UPAS

DESA HARAPAN BARU

Nomor:140/ /2018/FEM

Kepada
Yth. Kapolres Ketapang
Di ketapang

Dengan hormat
Bersama dengan ini kepala desa harapan baru:
NIK : 6104211509990002
Nama : GREGORIUS ADI NUGROHO SAPUTRO
Agama : katholik
Tempat /Tanggal lahir :LUMPAK, 15 september 1999
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Dusun Lumpak
RT /RW : 001/001
Kelurahan/desa : HARAPAN BARU
Kecamatan : AIR UPAS
Agama :Katholik
Pekerjaan : Pelajar /Mahasiswa
Status :Belum Kawin

Orang tersebut di atas ingin meminta skck (surat keterangan catatan kepolisian )
Untuk persyaratan mendaftar calon anggota kepolisian dan orang tersebut
di atas belum pernah terlibat kasus hukum.
Demikian surat ini di buat dengan sebenarnya.

Desa Harapan Baru,15 januari 2018

Kepala desa harapan baru

MINTON