PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 60 TAHUN DENGAN SINDROMA KORONER

AKUT NON-STEMI WIDE ANTERIOR FUNCTIONAL CLASS KILLIP I,
HIPERTENSI, DAN LEFT VENTRICLE HYPERTHROPHY

DISUSUN OLEH:
PANJI ARGA BINTARA G99172132

PEMBIMBING:
dr. AMINAN, Sp. JP(K)., FIHA.

KEPANITERAAN KLINIK/ PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOEHADI PRIJONEGORO
2018

HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik

Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran Universitas
Sebelas Maret / RSUD Dr. Soehadi Prijonegoro Sragen. Presentasi kasus dengan
judul:

SEORANG LAKI-LAKI 60 TAHUN DENGAN SINDROMA KORONER

AKUT NON-STEMI WIDE ANTERIOR FUNCTIONAL CLASS KILLIP I,
HIPERTENSI, DAN LEFT VENTRICLE HYPERTHROPHY
 Hari, tanggal: Kamis, 6 Desember 2018

Oleh:
Panji Arga Bintara G99172132

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Presentasi Kasus,

dr. Aminan, Sp. JP(K)., FIHA.

NIP. 19650718 200312 1 004

STATUS PASIEN

A. Anamnesis
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. SH
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Bandung, Ngrampal, Sragen
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Camat
No. Rekam Medis : 546232
Tanggal Masuk : 25 Oktober 2018
2. Keluhan Utama
Nyeri dada
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang sendiri dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri sejak
+ 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada dirasakan tembus
ke belakang dan menjalar hingga ke lengan sebelah kiri. Pasien
mengatakan nyeri dada seperti ditindih benda berat. Pasien
merasakan keluhan nyeri dada saat beraktifitas seperti biasanya.
Pasien juga merasakan sesak napas. Pasien belum pernah

2
 merasakan seperti itu sebelumnya dan belum pernah memeriksakan
diri ke dokter jantung sebelumnya. Pasien tidak merasakan keluhan
di BAK dan BAB nya. Pasien masih memiliki kebiasaan merokok
sejak muda hingga saat ini umur 60 tahun.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat penyakit paru : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat sakit tenggorokan berulang : disangkal
Riwayat mondok : disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
6. Riwayat Kebiasaan
Riwayat sering makan makanan berlemak : disangkal
Riwayat olahraga : (+), jarang
Riwayat merokok : (+)
Riwayat minum alkohol : disangkal
7. Riwayat Sosial dan Ekonomi
Pasien seorang camat. Pasien makan 3 kali sehari dengan variasi
nasi, lauk dan sayur. Pasien berobat dengan menggunakan fasilitas
BPJS.
B. Pemeriksaan Fisik (25 November 2018)
1. Keadaan Umum
Pasien tampak lemas, sakit sedang. Kesadaran Compos Mentis
(E4V5M6).
2. Tanda Vital
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Frekuensi Nadi : 145x/menit
Frekuensi napas : 25x/menit
Suhu : 36,5oC
Saturasi Oksigen : 96%
3. Antropometri
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 166 cm

3
 IMT : 21,77 kg/m2
4. Kulit
Ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-), bekas
garukan (-), purpura (-), krusta (-)
5. Kepala
Mesocephal, rambut warna hitam, uban (+)
6. Mata
Edema palpebra (-/-), eksophtalmos (-/-), konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor
diameter (2,5mm/2,5mm), reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-)
7. Telinga
Sekret (-), darah (-), gangguan fungsi pendengaran (-)
8. Hidung
Epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-)
9. Mulut
Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-),
papil lidah atrofi (-)
10. Leher
JVP meningkat (-), trakea di tengah, simetris, pembesaran KGB (-)
11. Thorax
Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), sela iga
melebar (-)
12. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak.
Palpasi : iktus kordis teraba kuat angkat.
Perkusi :
 Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternalis
dekstra
 Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis
dekstra
 Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis
sinistra
 Batas jantung kiri bawah : SIC V 3cm ke lateral dari
linea midclavicularis sinistra
 Kesan : batas jantung kesan
melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular,
bising (-)
13. Pulmo
Depan
 Inspeksi :

4
 o Statis : normochest, simetris.
o Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri
 Palpasi :
o Statis : simetris
o Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus
raba kanan = kiri
 Perkusi : Sonor (+/+)
 Auskultasi :
o Kanan : suara dasar vesikuler (+), wheezing (-),
ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-)
o Kiri : suara dasar vesikuler (+), wheezing (-),
ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-)
Belakang
 Inspeksi :
o Statis : normochest, simetris.
o Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri
 Palpasi :
o Statis : simetris
o Dinamis : fremitus raba kanan = kiri
 Perkusi : Sonor (+/+)
 Auskultasi :
o Kanan : suara dasar vesikuler (+), wheezing (-),
ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-)
o Kiri : suara dasar vesikuler (+), wheezing (-),
ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-)
14. Abdomen
 Inspeksi : dinding abdomen sama dengan dinding
dada
 Auskultasi : bising usus (+) normal
 Perkusi : timpani (+)
 Palpasi : ascites (-), nyeri tekan (-), tidak didapatkan
pembesaran hepar maupun lien
15. Ektremitas
 Superior dekstra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-),
akral dingin (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), jari
tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-)
 Superior sinistra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-),
akral dingin (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), jari
tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-)

5
  Inferior dekstra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-),
akral dingin (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), jari
tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-)
 Inferior sinistra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-),
akral dingin (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), jari
tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-)

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium (26 November 2018)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi
Hemoglobin 15.67 g/dL 12.2-18.1
Eritrosit 5.53 Juta/uL 4.04-6.13
Hematokrit 48.7 % 37.7-53.7
MCV 88.1 fL 80-97
MCH 28.4 pg 27-31.2
MCHC 32.2 g/dL 31.8-35.4
Leukosit 20.25 ribu/uL 4.6-10.2
Trombosit 277 ribu/uL 150-450
RDW-CV 11.44 % 11.5-14.5
MPV 10.32 fL 0-99.9
Neutrofil 81.0 % 37-80
Limfosit 15.4 % 19-48
Monosit 3.1 % 0-12
Eusionofil 0.1 % 0-7
Basofil 0.3 % 0-2.5
Total Neutrofil 16.41 ribu/uL 1.5-7
Total Limfosit 3.31 ribu/uL 1-3.7
Total Monosit 0.62 ribu/uL
Total Eusinofil 0.0 ribu/uL
Total Basofil 0.07 ribu/uL
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah 252 mg/dL <200
Sewaktu
Ureum 35.9 mg/dL 10-50
Kreatinin 0.78 mg/dL 0.6-1.1
AST (SGOT) 54 U/I < 37
ALT (SGPT) 40 U/I < 42
CK-MB 93 U/I < 25
Kesan : Leukositosis dengan neutrofilia, limfopenia, hiperglikemia
dan terdapat peningkatan CK-MB dan enzim AST.

6
 2. Pemeriksaan EKG (25 November 2018)

 Irama : Supraventricular takikardia

 Heart rate : 150x/menit
 Axis : Left Axis Deviation (LAD)
 Gelombang P : menghilang, tertutup gelombang T
 Interval PR : menghilang
 Durasi QRS : 0.12 s (melebar)

 Hipertrofi : Left Ventricular Hypertrophy (LVH)

Sokolow Lyon = R V6 + S V1 = 36 kotak
Left axis deviation
QRS melebar
Iskemia anterolateral
 Iskemia/infark : ST depresi di lead V1-V4, V6, aVL;
T inversi di lead V1-V4, V6, aVL
 Kelainan lain : CRBBB di lead I dan V1
 Kesan : Supraventrikular takikardia, rate 150x/menit,
iskemia anterior luas, CRBBB, LVH.
D. Resume
Pasien datang sendiri dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri sejak +
3 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada dirasakan tembus ke
belakang dan menjalar hingga ke lengan sebelah kiri. Pasien mengatakan
nyeri dada seperti ditindih benda berat. Pasien merasakan keluhan nyeri
dada saat beraktifitas seperti biasanya. Pasien juga merasakan sesak napas.

7
 Pasien belum pernah merasakan seperti itu sebelumnya dan belum pernah
memeriksakan diri ke dokter jantung sebelumnya. Pasien tidak merasakan
keluhan di BAK dan BAB nya.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan kondisi umum pasien sakit sedang
dan kesadaran compos mentis (E4V5M6). Tekanan darah pasien 140/90
mmHg, frekuensi nadi 145x/menit reguler dan napas 25x/menit. Pada
pemeriksaan perkusi didapatkan batas jantung dalam batas normal. Dari
auskultasi jantung didapatkan bunyi jantung I dan II dengan intensitas
normal, reguler, tidak didapatkan adanya bising. Dari auskultasi pulmo
tidak didapatkan adanya suara ronkhi basah halus, ronki basah kasar,
wheezing. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan hasil supel, nyeri tekan
(-) dan tidak terdapat pembesaran hepar maupun lien. Pada ekstremitas
inferior tidak didapatkan adanya oedem, sianosis, clubbing finger serta
akral dingin pada kedua ekstremitas.
Hasil pemeriksaan laboratorium kesan leukositosis dengan
neutrofilia, limfopenia, hiperglikemia dan terdapat peningkatan CK-MB
dan enzim AST. Pada pemeriksaan EKG didapatkan kesan
supraventrikular takikardia, rate 150x/menit, iskemia anterior luas,
CRBBB, LVH. Pemeriksaan foto thorax didapatkan cardiomegali. Pada
echocardiography didapatkan penurunan fungsi ventrikel kiri ditandai
dengan nilai fraksi ejeksi 23 % dan mitral regurgitasi mild.

E. Diagnosis
 Diagnosis etiologi : Penyakit Jantung Koroner, Hipertensi
 Diagnosis anatomi : Stenosis LCX (Left Circumflexa Artery) &
LAD (Left Artery Descendend)
Left Ventricular Hypertrophy (LVH)
 Diagnosis fungsional : Sindrom Koroner Akut NSTEMI
Fungsional Killip I
F. Terapi (DPH-0)
 Rawat inap ICCU
 Infus Ringer Laktat 20 tpm mikro
 O2 3-4 lpm nasal kanul
 Injeksi Ceftriaxon 1gr/24jam
 Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam
 Injeksi Amiodaron syringe pump
 Injeksi Fasorbid 1 mg/ jam syringe pump

8
  Injeksi Inviclot 1000 IU/jam syringe pump
 Aspilet 1x320 mg
 Clopidogrel 1x300 mg
 Atorvastatin 1x20 mg
G. Evaluasi
1. Evaluasi keluhan pasien: nyeri dada
2. Evaluasi defisit cairan: 1000 cc/24 jam
3. Evaluasi keadaan umum dan tanda vital pasien
4. Evaluasi hasil pemeriksaan laboratorium: profil lipid, elektrolit,
ureum, kreatinin, GDS, CK-MB
H. Plan
1. Rontgen thoraks (30/11/2018)
2. Echocardiografi (30/11/2018)

I. Prognosis
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Sanam : dubia ad malam
Ad Fungsionam : dubia ad malam

9
 Follow up 26 November 2018 (DPH-1)

S : Pasien mengeluhkan sesak napas (+)↓, ampeg (+)↓, nyeri dada (+)↓
O:
 Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang. Kesadaran
Compos Mentis (E4V5M6).
 Tekanan darah : 138/78 mmHg
 Frekuensi nadi : 150x/menit, reguler
 Frekuensi napas : 25x/menit
 Saturasi O2 : 96%
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Hidung : napas cuping hidung (-)
 Bibir : sianosis (-)
 Leher : peningkatan JVP (-)
 Thorax : simetris, retraksi (-)
 Jantung
o Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
o Palpasi : iktus kordis tampak kuat angkat, thrill (-)
o Perkusi : batas jantung kesan normal
o Auskultasi : BJ I-II intensitas normal reguler, bising (-)
 Pulmo
o Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan=kiri
o Palpasi : fremitus kanan=kiri
o Perkusi : sonor (+/+)
o Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi basah
kasar (-/-), ronkhi basah halus (-/-)
 Abdomen : supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-)
 Ekstremitas : Akral dingin - - edema - -
- - - -
A :
 Diagnosis etiologi : Acute Myocardial Infarction, Hipertensi
 Diagnosis anatomi : Stenosis LCX (Left Circumflexa Artery) &
LAD (Left Artery Descendend)
Left Ventricular Hypertrophy (LVH)
 Diagnosis fungsional : Sindrom Koroner Akut NSTEMI
Fungsional Killip I

P :

 Infus Ringer Laktat 20 tpm mikro  Clopidogrel 1 x 300 mg

 O2 3 lpm nasal kanul  Concor 1 x 2,5 mg
 Injeksi Ceftriaxon 1gr/24 jam  Atorvastatin 1 x 20 mg
 Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam  Aspilet 1x 320 mg

10
 Inj. Fasorbid 1 mg/jam syringe pump  Thiazid 500 mg/ 6 jam syringe pump
 Inj. Inviclot 1000 IU/jam syringe
pump

11
 Follow up 27 November 2018 (DPH-2)

S : Pasien mengeluhkan sesak napas (-), nyeri dada (-), ampeg (-)
O:
 Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang. Kesadaran
Compos Mentis (E4V5M6).
 Tekanan darah : 105/65 mmHg
 Frekuensi nadi : 79x/menit, reguler
 Frekuensi napas : 19x/menit
 Saturasi O2 : 97%
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Hidung : napas cuping hidung (-)
 Bibir : sianosis (-)
 Leher : peningkatan JVP (-)
 Thorax : simetris, retraksi (-)
 Jantung
o Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
o Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat, thrill (-)
o Perkusi : batas jantung kesan normal
o Auskultasi : BJ I-II intensitas normal reguler, bising (-)
 Pulmo
o Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan=kiri
o Palpasi : fremitus kanan=kiri
o Perkusi : sonor (+/+)
o Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi basah
kasar (-/-), ronkhi basah halus (-/-)
 Abdomen : supel, nyeri tekan (-), tidak terdapat
pembesaran hepar dan lien
 Ekstremitas : Akral dingin - - edema - -
- - - -
A :
 Diagnosis etiologi : Penyakit Jantung Koroner, Hipertensi
 Diagnosis anatomi : Stenosis LCX (Left Circumflexa Artery) &
LAD (Left Artery Descendend)
Left Ventricular Hypertrophy (LVH)
 Diagnosis fungsional : Sindrom Koroner Akut NSTEMI
Fungsional Killip I

P :

 Infus Ringer Laktat 20 tpm mikro  Clopidogrel 1 x 75 mg

 O2 3 lpm nasal kanul  Concor 1 x 2,5 mg
 Injeksi Ceftriaxon 1gr/24 jam  Atorvastatin 1 x 20 mg

12
 Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam  Aspilet 1x 160 mg
 Inj. Fasorbid 1 mg/jam syringe pump  Thiazid 500 mg/ 6 jam syringe pump
 Inj. Inviclot 1000 IU/jam syringe
pump

13
 Follow up 28 November 2018 (DPH-3)

S : Pasien mengeluhkan sesak napas (-), nyeri dada (-), lemas (+)
O:
 Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang. Kesadaran
Compos Mentis (E4V5M6).
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Frekuensi nadi : 82x/menit, reguler
 Frekuensi napas : 20x/menit
 Saturasi O2 : 95%
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Hidung : napas cuping hidung (-)
 Bibir : sianosis (-)
 Leher : peningkatan JVP (-)
 Thorax : simetris, retraksi (-)
 Jantung
o Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
o Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat, thrill (-)
o Perkusi : batas jantung kesan normal
o Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
 Pulmo
o Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan=kiri
o Palpasi : fremitus kanan=kiri
o Perkusi : sonor (+/+)
o Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi basah
kasar (-/-), ronkhi basah halus (-/-)
 Abdomen : supel, nyeri tekan (-), tidak terdapat
pembesaran hepar dan lien
 Ekstremitas : Akral dingin - - edema - -
- - - -
A :
 Diagnosis etiologi : Penyakit Jantung Koroner, Hipertensi
 Diagnosis anatomi : Stenosis LCX (Left Circumflexa Artery) &
LAD (Left Artery Descendend)
Left Ventricular Hypertrophy (LVH)
 Diagnosis fungsional : Sindrom Koroner Akut NSTEMI
Fungsional Killip I

P :

 Infus Ringer Laktat 20 tpm mikro  Clopidogrel 1 x 75 mg

 O2 3 lpm nasal kanul  Concor 1 x 2,5 mg
 Injeksi Ceftriaxon 1gr/24 jam  Atorvastatin 1 x 20 mg

14
 Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam  Aspilet 1 x 160 mg
 Inj. Fasorbid 1 mg/jam syringe pump  Thiazid 3 x 200 mg
 Inj. Inviclot 1000 IU/jam syringe
pump

Plan: Pindah bangsal

15
 Follow up 29 November 2018 (DPH-4)

S : Pasien mengeluhkan sesak napas (-), nyeri dada (-)

O:
 Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang. Kesadaran
Compos Mentis (E4V5M6).
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Frekuensi nadi : 85x/menit, reguler
 Frekuensi napas : 20x/menit
 Saturasi O2 : 95%
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Hidung : napas cuping hidung (-)
 Bibir : sianosis (-)
 Leher : peningkatan JVP (-)
 Thorax : simetris, retraksi (-)
 Jantung
o Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
o Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat, thrill (-)
o Perkusi : batas jantung kesan normal
o Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
 Pulmo
o Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan=kiri
o Palpasi : fremitus kanan=kiri
o Perkusi : sonor (+/+)
o Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi basah
kasar (-/-), ronkhi basah halus (-/-)
 Abdomen : supel, nyeri tekan (-), tidak terdapat
pembesaran hepar dan lien
 Ekstremitas : Akral dingin - - edema - -
- - - -
A :
 Diagnosis etiologi : Penyakit Jantung Koroner, Hipertensi
 Diagnosis anatomi : Stenosis LCX (Left Circumflexa Artery) &
LAD (Left Artery Descendend)
Left Ventricular Hypertrophy (LVH)
 Diagnosis fungsional : Sindrom Koroner Akut NSTEMI
Fungsional Killip I

P :

 Infus Ringer Laktat 20 tpm mikro  Clopidogrel 1 x 75 mg

 Thiazid 3 x 200 mg  Concor 1 x 2,5 mg
 Injeksi Ceftriaxon 1gr/24 jam  Atorvastatin 1 x 20 mg

16
 Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam  Aspilet 1 x 80 mg
 ISDN 3 x 5 mg
Plan: Foto Thorax, Echocardiography

17
 Follow up 30 November 2018 (DPH-5)

S : Pasien mengeluhkan sesak napas (-), nyeri dada (-)

O:
 Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang. Kesadaran
Compos Mentis (E4V5M6).
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Frekuensi nadi : 78x/menit, reguler
 Frekuensi napas : 20x/menit
 Saturasi O2 : 98%
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Hidung : napas cuping hidung (-)
 Bibir : sianosis (-)
 Leher : peningkatan JVP (-)
 Thorax : simetris, retraksi (-)
 Jantung
o Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
o Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat, thrill (-)
o Perkusi : batas jantung kesan normal
o Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
 Pulmo
o Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan=kiri
o Palpasi : fremitus kanan=kiri
o Perkusi : sonor (+/+)
o Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi basah
kasar (-/-), ronkhi basah halus (-/-)
 Abdomen : supel, nyeri tekan (-), tidak terdapat
pembesaran hepar dan lien
 Ekstremitas : Akral dingin - - edema - -
- - - -
 Pemeriksaan Penunjang
 Foto Thorax : Cardiomegali (CRT > 0,5)
 Echocardiography : Kesan mitral regurgitasi ringan,
Diameter LA dilatasi (LAD 4,3 cm), Diameter RV dilatasi
(RV 3,14 cm), Diameter LV dilatasi (GDD 6,45 cm),
Fungsi sistolik LV menurun (EF 23 %)
A :
 Diagnosis etiologi : Penyakit Jantung Koroner, Hipertensi
 Diagnosis anatomi : Stenosis LCX (Left Circumflexa Artery) &
LAD (Left Artery Descendend)
Left Ventricular Hypertrophy (LVH), MR
mild

18
  Diagnosis fungsional : Sindrom Koroner Akut NSTEMI
Fungsional Killip I

P :

 Infus Ringer Laktat 20 tpm mikro  Clopidogrel 1 x 75 mg

 Thiazid 3 x 200 mg  Concor 1 x 2,5 mg
 Injeksi Ceftriaxon 1gr/24 jam  Atorvastatin 1 x 20 mg
 Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam  Aspilet 1 x 80 mg
 ISDN 3 x 5 mg

19
 Follow up 1 Desember 2018 (DPH-6)

S : Pasien mengeluhkan sesak napas (-), nyeri dada (-)

O:
 Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang. Kesadaran
Compos Mentis (E4V5M6).
 Tekanan darah : 120/70 mmHg
 Frekuensi nadi : 80x/menit, reguler
 Frekuensi napas : 20x/menit
 Saturasi O2 : 98%
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Hidung : napas cuping hidung (-)
 Bibir : sianosis (-)
 Leher : peningkatan JVP (-)
 Thorax : simetris, retraksi (-)
 Jantung
o Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
o Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat, thrill (-)
o Perkusi : batas jantung kesan normal
o Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
 Pulmo
o Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan=kiri
o Palpasi : fremitus kanan=kiri
o Perkusi : sonor (+/+)
o Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi basah
kasar (-/-), ronkhi basah halus (-/-)
 Abdomen : supel, nyeri tekan (-), tidak terdapat
pembesaran hepar dan lien
 Ekstremitas : Akral dingin - - edema - -
- - - -
 Pemeriksaan Penunjang
 Foto Thorax : Cardiomegali, Elongation Aorta
 Echocardiography : Kesan mitral regurgitasi, Diameter LA
dilatasi (LAD 4,3 cm), Diameter RV dilatasi (RV 3,14 cm),
Diameter LV dilatasi (GDD 6,45 cm), Fungsi sistolik LV
menurun (EF 23 %)
A :
 Diagnosis etiologi : Acute Myocardial Infarction, Hipertensi
 Diagnosis anatomi : Stenosis LCX (Left Circumflexa Artery) &
LAD (Left Artery Descendend)
Left Ventricular Hypertrophy (LVH), MR
mild

20
  Diagnosis fungsional : Sindrom Koroner Akut NSTEMI
Fungsional Killip I

P :

 Infus Ringer Laktat 20 tpm mikro  Clopidogrel 1 x 75 mg

 Thiazid 3 x 200 mg  Concor 1 x 2,5 mg
 Injeksi Ceftriaxon 1gr/24 jam  Atorvastatin 1 x 20 mg
 Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam  Aspilet 1 x 80 mg
 ISDN 3 x 5 mg

21
 Follow up 3 Desember 2018 (DPH-8)

S : Pasien mengeluhkan sesak napas (-), nyeri dada (-)

O:
 Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang. Kesadaran
Compos Mentis (E4V5M6).
 Tekanan darah : 120/70 mmHg
 Frekuensi nadi : 75x/menit, reguler
 Frekuensi napas : 20x/menit
 Saturasi O2 : 98%
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Hidung : napas cuping hidung (-)
 Bibir : sianosis (-)
 Leher : peningkatan JVP (-)
 Thorax : simetris, retraksi (-)
 Jantung
o Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
o Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat, thrill (-)
o Perkusi : batas jantung kesan normal
o Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
 Pulmo
o Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan=kiri
o Palpasi : fremitus kanan=kiri
o Perkusi : sonor (+/+)
o Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi basah
kasar (-/-), ronkhi basah halus (-/-)
 Abdomen : supel, nyeri tekan (-), tidak terdapat
pembesaran hepar dan lien
 Ekstremitas : Akral dingin - - edema - -
- - - -
 Pemeriksaan Penunjang
 Foto Thorax : Cardiomegali, Elongation Aorta
 Echocardiography : Kesan mitral regurgitasi, Diameter LA
dilatasi (LAD 4,3 cm), Diameter RV dilatasi (RV 3,14 cm),
Diameter LV dilatasi (GDD 6,45 cm), Fungsi sistolik LV
menurun (EF 23 %)
A :
 Diagnosis etiologi : Acute Myocardial Infarction, Hipertensi
 Diagnosis anatomi : Stenosis LCX (Left Circumflexa Artery) &
LAD (Left Artery Descendend)
Left Ventricular Hypertrophy (LVH), MR
mild

22
  Diagnosis fungsional : Sindrom Koroner Akut NSTEMI
Fungsional Killip I

P :

 Infus Ringer Laktat 20 tpm mikro  Clopidogrel 1 x 75 mg

 Thiazid 3 x 200 mg
 Injeksi Ceftriaxon 1gr/24 jam
 Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam
 ISDN 3 x 5 mg
Plan : BLPL
 Concor 1 x 2,5 mg
 Atorvastatin 1 x 20 mg
 Aspilet 1 x 80 mg

23