1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

C. Struktur Keluarga
1. Matrikal
2. Patrikal
3. Nuclear
4. Extended
D. Data Sosial Ekonomi
1. Penghasilan rata2 / bulan
1. < Rp 500.000
2. Rp 500.000-1 juta
3. > 1 juta
2. Apakah keluarga menabung
1. Ya
2. Tidak
3. Ketersediaan Asuransi Kesehatan
1. Tidak ada
2. Dana Sehat / JPKM
3. Askes
4.Perusahaan / kantor
5. Kartu Jamkesmas
6. Astek/ Jamsostek
7. Lainnya
II. LINGKUNGAN FISIK
1. Perumahan
1. Kepemilikan
1. Sewa
2. Menumpang
3. Milik Sendiri
2. Jenis
1. Permanen
2. Semi permanen
3. Tidak permanen
3. Lantai
1. Tanah
2. Semen/plester
3. Tegel
4. Keramik
4. Dinding rumah terbuat dari
1. Tembok Penuh
2. 1/2 tembok
3. Gedeg / bilik
4. Papan kayu
5. Lainnya
5. Luas jendela / lubang angin seluruhnya
1. < 10% luas lantai
 2. >10% luas lantai
6. Cahaya matahari
1. Masuk ke dalam rumah
2. Tidak masuk ke dalam rumah
7. Kebersihan dalam rumah
1. Bersih
2. Kotor
8. Bila kotor disebabkan oleh
1. Banyak sisa makanan
2. Debu
3. Sampah
9. Ventilasi
1. Baik
2. Kurang
10. Apakah Jendela dibuka setap hari
1. Ya
2. Tidak
11. Penerangan
1. Baik
2. Cukup
3. Kurang
12. Luas kamar tidur (disesuaikan antara luas kamar dan jumlah penghuni)
1. Memenuhi Syarat
2. Tidak memenuhi syarat
13. Berapa luas rumah
14. Faktor lingkungan yang berisiko trjadi kecelakaan fisik lansia antara lain
1. Ruangan gelap
2. Lantai/jalan licin
3. Tangga rapuh
4. Tangga tanpa pengaman
5. Terdapat selokan terbuka
6. Tebing
7. Lainnya
2. Halaman Rumah
1. Pemanfaatan Pekarangan
1. Ya
2. Tidak
2. Jenis pemanfaatan pekarangan
1. Sayuran
2. Buah-buahan
3. Toga
4. Bunga
5. lainnya
3. Keadaan kebersihan halaman rumah
1. Bersih
 2. Tidak bersih
3. Pembuangan
1. Di mana keluarga BAB
1. WC
2. Sungai
3. Selokan
4. Sembarang tempat
5. Lainnya
2. Kepemilikan Jamban
1. Ya
2. Tidak
3. Bila Ya, Jenis Jamban
1. Septic tank
2. WC Cemplung
4. Jarak dengan sumber air
1. < 10m
b >= 10 m
5. Kondisi jamban
1. Terawat
2. Tidak terawat
4. Sumber Air
1. Penyediaan air bersih
1. PDAM
2. Sumur pompa
3. Sumur gali
4. Sungai
5. Beli
6. Mata air
2. Penyediaan air minum
1. PDAM
2. Sumur pompa
3. Sumur gali
4. Sungai
5. Beli
6. Mata air
3. Keadaan fisik air minum
1. Jernih
2. Berbau
3. Berasa
4. Berwarna
4. Pengelolaan air minum
1. Dimasak
2. Tidak dimasak
5. Tempat Penampungan Air
1. Jenis tempat penampungan air
 1. Bak
2. Gentong
3. Ember
4. Lainnya
2. Kondisi
1. Tertutup
2. Terbuka
3. Pengurasan
1. Ya
2. Tidak
4. Bila YA, berapa kali dalam seminggu
1. 2 kali
2. 3 kali
3. > 3 kali
5. Jentik nyamuk
1. Ada
2. Tidak ada
6. Kondisi air tampungan
1. Jernih
2. Berbau
3. Berasa
4. Berwarna
6. Pembuangan Sampah dan Limbah
1. Cara pembuangan sampah
1. Ditimbun
2. Dibakar
3. Tempat sampah umum
2. Tempat penbuangan sampah
1. Ada
2. Tidak ada
3. Bila Ada
1. Tertutup
2. Terbuka
4. Keadaan tempat pembuangan sampah
1. Terpelihara
2. Bau busuk
3. Tidak terpelihara
5. Binatang yang banyak berkeliaran di tempat sampah
1. Lalat
2. Kecoa
3. Tikus
4. Kucing
5. Anjing
6. Nyamuk
7. lainnya
 6. Pembuangan air limbah
1. Got
2. Sungai
3. Sembarang tempat
4. Penampungan
5. lainnya
7. Kondisi Saluran Limbah
1. Terbuka
2. Tertutup
3. Lancar
4. Tergenang
7. Kandang Ternak
1. Kepemilikan kandang ternak
1. Ya
2. Tidak
2. Bila Ya, Letak kandang ternak
1. Dalam rumah
2. Di luar rumah
3. Kondisi
1. Terawat
2. Tidak terawat
II9. STATUS KESEHATAN
1. Sarana Kesehatan
1. Sarana Kesehatan terdekat
1. Rumah sakit
2. Puskesmas
3. Balai pengobatan
4. Posyandu
5. Dokter praktek
6. Perawat
7. Bidan
2. Pemanfaatan sarana kesehatan
1. Ya
2. Tidak
3. Bila Tidak, alasannya
1. Sulit dijangkau
2. Biaya
3. Lainnya
2. Masalah Kesakitan
1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (1 th terakhir)
1. Ya
2. Tidak
2. Bila Ya, berapa orang
3. Bila Ya, Sebutkan
1. Diare
 2. ISPA
3. DB
4. Typhoid
5. TBC
6. Cacar air
7. Campak
8. Penyakit kuning
9. Hipertensi
10. Kencing manis
11. Stroke
12. Asma
m. Rematik
n. Lainnya
4. Bagaimana upaya keluarga menolong anggota keluarga yang sakit
1. Ke Rumah sakit
2. Ke Puskesmas
3. Ke dokter praktek
4. Ke perawat/bidan
5. Ke dukun/tabib
6. Lainnya
5. Sebelum dibawa ke pelayanan kesehatan, tindakan yang biasa dilakukan keluarga
1. Beli obat bebas
2. Minum jamu
3. lainnya
6. Sarana transportasi yang mudah untuk menuju pelayanan kesehatan
1. Sepeda
2. Becak
3. Jalan kaki
4. Mobi pribadi
5. Sepeda motor
3. Kematian
1. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal (1 th terakhir)
1. Ya
2. Tidak
2. Bila Ya, disebabkan oleh
1. Sakit
2. Kecelakaan
3. Lainnya
4. KIA / KB
PUS
1. Apakah ada PUS
1. Ya
2. Tidak
2. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB
1. Ya
 2. Tidak
3. Bila Ya, jenis kontrasepsi yang dipakai
1. IUD
2. Suntik
3. Pil
4. Susuk
5. Kondom
6. Tubektomi
7. Vasektomi
4. Bila tidak, alasannya
1. Dilarang suami
2. Agama
3. Tidak tahu
4. lainnya
5. Apakah ada PUS yang DO KB
1. Ya
2. Tidak
6. Bila Ya, alasannya
1. Dilarang suami
2. Agama
3. Tidak tahu
4. Penyakit
5. Efek samping
6. Ingin punya anak
7. Lainnya
BUMIL
1. Apakah ada bumil
1. Ya
2. Tidak
2. Bila Ya, umur kehamilan trimester
1. I
2. II
3. III
3.Bila Ya, kehamilan ke-
1. 1
2. 2
3. 3
4. >3
4. berapa usia bumil
1. Kurang 20 th
2. 20-34 th
3. >35 th
5. Apakah mendapat TT
1. Ya
2. Tidak
6. Bila Ya
1. Lengkap
2. Belum lengkap
7. Apakah ibu memeriksa kehamilannya
1. Ya
2. Tidak
8. Bila Ya
1. Trimester 1 .......... X
2. Trimester 2 .......... X
3. Trimester 3 .......... X
9. Bila Ya, di mana
1. Ke Rumah sakit
2. Ke Puskesmas
3. Ke dokter praktek
4. Ke perawat/bidan
5. Ke dukun/tabib
6. Lainnya
10. Bila Tidak, alasannya
1. Dilarang suami
2. Tidak tahu
3. Biaya
4. Lainnya
11. Adakah Penyakit/keluhan yang dirasakan bumil
1. Badan dan kaki bengkak
2. Mual dan muntah lebih 3 bulan
3. Kurang darah
4. Tekanan darah tinggi
5. Tekanan darah rendah
6. Lainnya
PERSALINAN
1. Pertolongan persalinan anak 1 th terakhir
1. Nakes
2. Dukun tidak
3. bayi terlatih
terlatih/keluarga/sendiri
2. Bila Dukun bayi alasannya
1. Tidak tahu
2. Biaya
3. Budaya
4. Lainnya
3. Tempat pertolongan persalinan
1. Rumah sakit
2. Puskesmas
3. Polindes
4. Bidan/dokter praktek swasta
5. Di rumah
4. Kondisi bayi
1. Lahir hidup
2. Lahir mati
3. Lahir cacat
5. Adakah neonatus yang meninggal dalam 1 th terakhir
1. Ya
2. Tidak
6. Bila Ya, apa penyebabnya
1. Tetanus
2. Gagal nafas
3. Tidak diketahui
4. Lainnya
BUTEKI
1. Apakah ada buteki
1. Ya
2. Tidak
2. Bila Ya, apakah buteki meneteki anaknya
1. Ya
2. Tidak
3. Bila Ya, usia anak berapa
1. 1 hr - 6 bulan
2. 6 bl - 2 thaun
3. > 2 th
4. Bila tidak, alasannya
1. Dilarang suami
2. Tidak tahu
3. Penyakit
4. Kecantikan
5. Pekerjaan
6. Lainnya
BALITA
1. Apakah ada anak usia 0-1 th
1. Ya
2. Tidak
2. Imunisasi yang diberikan
1. Lengkap
2. Belum lengkap
3. Belum di Imunisasi
3. Apakah ada anak usia 1-5 th
1. Ya
2. Tidak
4. Bila Ya, Imunisasi yang diberikan
1. Lengkap
2. Belum lengkap
3. Belum di Imunisasi
5. Bila Tidak diimunisasi, alasannya
1. Tidak tahu
2. Tidak ada manfaatnya
3. Lainnya
6. Apakah memiliki KMS
1. Ya
2. Tidak
7. Apakah dapat membaca hasil KMS
1. Ya
2. Tidak
8. Apakah setiap bulan anak mengunjungi posyandu
1. Ya
2. Tidak
9. Bila Ya, apakah BB anak naik
1. Naik
2. Tetap
3. Turun
10. Bila Tidak, alasannya
1. Jauh dr posyandu
2. Tidak punya waktu
3. Merasa tidak ada manfaatnya
4. Lainnya
11. Status gizi balita
1. Baik
2. Sedang
3. Buruk
12. Apakah anak mendapat makanan tambahan
1. Ya
2. Tidak
13. Apakah anak mendapatkan vitamin A
1. Ya
2. Tidak
REMAJA
1. Apakah ada anak usia remaja
1. Ya
2. Tidak
2. Bila Ya, apakah kegiatan yang sering dilakukan
1. Keagamaan
2. Karang taruna
3. Olahraga
4. Lainnya
3. Penggunaan waktu luang
1. Begadang
2. Rekreasi
3. Kursus ketrampilan
 4. Lainnya
4. Kebiasaan yang dilakukan
1. Merokok
2. Minum alkohol
3. Lainnya
USIA LANJUT
1. Adakah usia lanjut
1. Ya
2. Tidak
2. Bila Ya, usia berapa
1. 60-70 th
2. >70 th
3. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
1. Ya
2. Tidak
4. Bila Ya, sebutkan
1. Asma
2. TBC
3. Hipertensi
4. Kencing manis
5. Jantung
6. Reumatik, atrhritis
7. Katarak
8. Osteoporosis
9. Penyakit kulit
10. Lainnya
5. Upaya yang dilakukan
1. Periksa sarana kesehatan
2. Ke dokter praktek
3. Ke dukun
4. Perawat/bidan
5. Dibiarkan
6. Obati sendiri
7. Lainnya
6. Penggunaan aktu senggang
1. Berkebun
2. Jogging/jalan
3. Senam
4. Lainnya
7. Adakah kelompok usila
1. Ya
2. Tidak
8. Bila Ya, sebutkan kegiatan rutin yang
dilakukan

9. Apakah sudah ada kader posyandu lansia

1. Ya
2. Tidak

Yogyakarta, .....................................
Praktikan

......................................................
I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Pendi 1. Tidak/belum 5. Tamat
tamat SD DI/II 1
Nama ........................... dikan
Umur .................................... 2. Tamat SD 6. Tamat D-III
Agama .................................... 3. Tamat SMP 7. Tamat D-IV/S1
Suku/Bangsa .................................... 4. Tamat SMA 8 . Tamat S2/S3
Alamat ....................................
Peker 1. PNS / TNI / 5. Karyawan Swasta
..............................jaan Polri
No. Telpon .................................... 2. Pegawai B 6. Pedagang
3. Wiraswasta 7. Jasa
4. Petani 8. Lainnya ....................

B. Daftar Anggota Keluarga

Hub. Keadaan
Umur Pendi Peker
No Nama Keluar Agama Fisik Ket
L P dikan jaan Sehat Sakit
ga

A. Struktur Keluarga Pendi

Nama ........................... dikan 1. Tidak/belum 5. Tamat 2
Umur .................................... tamat SDSD
2. Tamat DI/II
6. Tamat D-III
Agama .................................... 3. Tamat SMP 7. Tamat D-IV/S1
Suku/Bangsa .................................... 4. Tamat SMA 8 . Tamat S2/S3
Alamat ....................................
Peker
..............................jaan 1. PNS / TNI / 5. Karyawan Swasta
No. Telpon .................................... Polri
2. Pegawai B 6. Pedagang
3. Wiraswasta 7. Jasa
4. Petani 8. Lainnya ....................

B. Daftar Anggota Keluarga

Hub. Keadaan
Umur Pendi Peker
No Nama Keluar Agama Fisik Ket
L P dikan jaan Sehat Sakit
ga

A. Struktur Keluarga Pendi

Nama ........................... dikan 1. Tidak/belum 5. Tamat 3
tamat SD DI/II
 Umur .................................... 2. Tamat SD 6. Tamat D-III
Agama .................................... 3. Tamat SMP 7. Tamat D-IV/S1
Suku/Bangsa .................................... 4. Tamat SMA 8 . Tamat S2/S3
Alamat ....................................
Peker
..............................jaan 1. PNS / TNI / 5. Karyawan Swasta
No. Telpon .................................... Polri
2. Pegawai B 6. Pedagang
3. Wiraswasta 7. Jasa
4. Petani 8. Lainnya ....................

B. Daftar Anggota Keluarga

Hub. Keadaan
Umur Pendi Peker
No Nama Keluar Agama Fisik Ket
L P dikan jaan Sehat Sakit
ga

A. Struktur Keluarga Pendi

Nama ........................... dikan 1. Tidak/belum 5. Tamat 4
Umur .................................... tamat SDSD
2. Tamat DI/II
6. Tamat D-III
Agama .................................... 3. Tamat SMP 7. Tamat D-IV/S1
Suku/Bangsa .................................... 4. Tamat SMA 8 . Tamat S2/S3
Alamat ....................................
Peker
..............................jaan 1. PNS / TNI / 5. Karyawan Swasta
No. Telpon .................................... Polri
2. Pegawai B 6. Pedagang
3. Wiraswasta 7. Jasa
4. Petani 8. Lainnya ....................

B. Daftar Anggota Keluarga

Hub. Keadaan
Umur Pendi Peker
No Nama Keluar Agama Fisik Ket
L P dikan jaan Sehat Sakit
ga

A. Struktur Keluarga Pendi

Nama ........................... dikan 1. Tidak/belum 5. Tamat 5
Umur .................................... tamat SDSD
2. Tamat DI/II
6. Tamat D-III
Agama .................................... 3. Tamat SMP 7. Tamat D-IV/S1
Suku/Bangsa .................................... 4. Tamat SMA 8 . Tamat S2/S3
Alamat ....................................
 Peker
..............................jaan 1. PNS / TNI / 5. Karyawan Swasta
No. Telpon .................................... Polri
2. Pegawai B 6. Pedagang
3. Wiraswasta 7. Jasa
4. Petani 8. Lainnya ....................

B. Daftar Anggota Keluarga

Hub. Keadaan
Umur Pendi Peker
No Nama Keluar Agama Fisik Ket
L P dikan jaan Sehat Sakit
ga

A. Struktur Keluarga Pendi

Nama ........................... dikan 1. Tidak/belum 5. Tamat 6
Umur .................................... tamat SDSD
2. Tamat DI/II
6. Tamat D-III
Agama .................................... 3. Tamat SMP 7. Tamat D-IV/S1
Suku/Bangsa .................................... 4. Tamat SMA 8 . Tamat S2/S3
Alamat ....................................
Peker
..............................jaan 1. PNS / TNI / 5. Karyawan Swasta
No. Telpon .................................... Polri
2. Pegawai B 6. Pedagang
3. Wiraswasta 7. Jasa
4. Petani 8. Lainnya ....................

B. Daftar Anggota Keluarga

Hub. Keadaan
Umur Pendi Peker
No Nama Keluar Agama Fisik Ket
L P dikan jaan Sehat Sakit
ga

A. Struktur Keluarga Pendi

Nama ........................... dikan 1. Tidak/belum 5. Tamat 7
Umur .................................... tamat SDSD
2. Tamat DI/II
6. Tamat D-III
Agama .................................... 3. Tamat SMP 7. Tamat D-IV/S1
Suku/Bangsa .................................... 4. Tamat SMA 8 . Tamat S2/S3
Alamat ....................................
Peker
..............................jaan 1. PNS / TNI / 5. Karyawan Swasta
No. Telpon .................................... Polri
2. Pegawai B 6. Pedagang
3. Wiraswasta 7. Jasa
4. Petani 8. Lainnya ....................
B. Daftar Anggota Keluarga
Hub. Keadaan
Umur Pendi Peker
No Nama Keluar Agama Fisik Ket
L P dikan jaan Sehat Sakit
ga

A. Struktur Keluarga Pendi

Nama ........................... dikan 1. Tidak/belum 5. Tamat 8
Umur .................................... tamat SDSD
2. Tamat DI/II
6. Tamat D-III
Agama .................................... 3. Tamat SMP 7. Tamat D-IV/S1
Suku/Bangsa .................................... 4. Tamat SMA 8 . Tamat S2/S3
Alamat ....................................
Peker
..............................jaan 1. PNS / TNI / 5. Karyawan Swasta
No. Telpon .................................... Polri
2. Pegawai B 6. Pedagang
3. Wiraswasta 7. Jasa
4. Petani 8. Lainnya ....................

B. Daftar Anggota Keluarga

Hub. Keadaan
Umur Pendi Peker
No Nama Keluar Agama Fisik Ket
L P dikan jaan Sehat Sakit
ga

A. Struktur Keluarga Pendi

Nama ........................... dikan 1. Tidak/belum 5. Tamat 9
Umur .................................... tamat SDSD
2. Tamat DI/II
6. Tamat D-III
Agama .................................... 3. Tamat SMP 7. Tamat D-IV/S1
Suku/Bangsa .................................... 4. Tamat SMA 8 . Tamat S2/S3
Alamat ....................................
Peker
..............................jaan 1. PNS / TNI / 5. Karyawan Swasta
No. Telpon .................................... Polri
2. Pegawai B 6. Pedagang
3. Wiraswasta 7. Jasa
4. Petani 8. Lainnya ....................

B. Daftar Anggota Keluarga

Hub. Keadaan
Umur Pendi Peker
No Nama Keluar Agama Fisik Ket
L P dikan jaan Sehat Sakit
ga
A. Struktur Keluarga Pendi
Nama ........................... dikan 1. Tidak/belum 5. Tamat 10
Umur .................................... tamat SDSD
2. Tamat DI/II
6. Tamat D-III
Agama .................................... 3. Tamat SMP 7. Tamat D-IV/S1
Suku/Bangsa .................................... 4. Tamat SMA 8 . Tamat S2/S3
Alamat ....................................
Peker
..............................jaan 1. PNS / TNI / 5. Karyawan Swasta
No. Telpon .................................... Polri
2. Pegawai B 6. Pedagang
3. Wiraswasta 7. Jasa
4. Petani 8. Lainnya ....................

B. Daftar Anggota Keluarga

Hub. Keadaan
Umur Pendi Peker
No Nama Keluar Agama Fisik Ket
L P dikan jaan Sehat Sakit
ga
a ....................

a ....................
a ....................

a ....................
a ....................

a ....................

a ....................
a ....................

a ....................
a ....................