FORMULIR PENGKAJIAN KELUARGA

A. Identitas klien /keluarga:

C. Struktur Keluarga
Nama : Ny. D Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Umur : 77 tahun Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah
Jenis Kelamin : Perempuan Ada Masalah
Suku : Jawa Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai
Alamat : Jatimulyo – Lowokwaru, Malang Ada Konflik
No. Telp : 081XXXXX D. Fungsi Keluarga
B. Riwayat Perkembangan Keluarga Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
Tahap Perkembangan Klg Saat Ini : Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
Keluarga dengan riwayat hipertensi Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
Tugas Perkembangan Keluarga: Fungsi Perawatan Kesehatan :
Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan - Pengetahuan Tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : - Pencegahan penyakit : Baik/ Tdk
- Perawatan penyakit : Baik/ Tdk
- Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/ Tdk
E. Pola Koping Keluarga :
Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :
Ny. D takut tensinya bertambah tinggi
Daftar Anggota keluarga :
No Nama (Inisial) Umur Gender Hubungan Pendidikan Pekerjaan
(L/P ) Dg KK
1 Ny. Sp 58 th P S1 Guru
2 Ny. Sn 53 th P SMA Swasta
3 Tn. H 52 th L SPG Swasta
4 Ny. E 42 th P SPG Swasta
5
6
Tipe Keluarga :
Keluarga Inti H. Spiritual:
Keluarga Besar Taat beribadah Ya / Tidak
Keluarga Campuran Kepercayaan yg berlawanan
Single Parent dengan kesehatan Ya / Tidak
F. Pola Aktifitas sehari-hari: Distress Spiritual Ya / Tidak
Pola Makan baik / kurang I. Psikososial:
Pola Minum baik / kurang Keadaan emosi pada saat ini:
Istirahat baik / kurang  Marah Ya / Tidak
Pola BAK baik / kurang  Sedih Ya / Tidak
Pola BAB baik / kurang  Ketakutan Ya / Tidak
Pola Kebersihan diri baik / kurang  Putus asa Ya / Tidak
Olahraga baik / kurang  Stres Ya / Tidak
Tingkat kemandirian baik / kurang Kurang interaksi dg orang lain Ya / Tidak
G. Perilaku Tidak sehat: Menarik diri dg lingkungan Ya / Tidak
Merokok Ya / Tidak Konflik dengan keluarga Ya / Tidak
Minum kopi Ya / Tidak Penurunan harga diri Ya / Tidak
Mengkonsumsi garam berlebih Ya /Tidak Gangguan gambaran diri Ya / Tidak
Mengkonsumsi gula berlebih Ya /Tidak J. Faktor resiko masalah kesehatan:
Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya / Tidak
dan zat adiktif Sosial ekonomi kurang Ya / Tidak
Rumah/lingkungan tdk sehat Ya / Tidak
Sarana Kesehatan Yang Hubungan klg tidak harmonis Ya / Tidak
Digunakan : Rumah Sakit Obesitas Ya / Tidak
Keluhan utama yang dirasakan: Status gizi kurang Ya / Tidak
______________________________________

K. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital:
TD : 130 / 70 mmHg Nadi : 84x/mnt Pemeriksaan Laboratorium :
RR : __________________ - Gula darah Puasa/2 Jam PP/ Acak :
BB dan TB __________________ Suhu : 360C - Hb : - Kadar Asam Urat:
- Colesterol :
Status mental: Sistem kardiovaskuler: Nyeri spesifik:
Bingung Aritmia Lokasi :______________________
Cemas Nyeri dada Tipe :______________________
Disorientasi Distensi vena jugularis Durasi :______________________
Depresi Jantung berdebar Intensitas :______________________
Menarik diri
Sistem Pernafasan
Stridor
Wheezing
Ronchi
Akumulasi Sputum

Sistem integumen:
Cianosis
Akral Dingin Sistem perkemihan:
Diaporesis Disuria
Jaundice Hematuria
Luka Frekuensi
Mukosa mulut Retensi
Kapiler refil time : Inkontinensia
lebih 2 dtk
Sistem pencernaan:
Sistem muskuloskeletal: Intake cairan kurang
Tonus otot kurang Mual/muntah
Paralisis Nyeri perut
Hemiparesis Muntah darah
ROM kurang Flatus
Gangg.Keseimbangan Distensi abdomen
Colostomy
Sistem persyarafan: Diare
Nyeri kepala Konstipasi
Pusing Bising usus
Tremor Terpasang Sonde
Reflek pupil anisokor
Paralisis : Lengan kiri/ Lengan kanan/ Kaki kiri/ kaki kanan
Anestesi daerah perifer

Riwayat pengobatan
Alergi Obat Sebutkan : __________________
Jenis obat yang dikonsumsi: _____________________

L. Tingkat Kemandirian Dalam Kehidupan Sehari-hari, dengan memberikan tanda √ pada kolom yang
sesuai.
No. Jenis kegiatan sehari-hari Mandiri Dengan bantuan
1. Makan & minum
2. Berpindah dari kursi ke tempat tidur dan
sebaliknya
3. Kebersihan diri; cuci muka, menyisir,
mencukur dan aktifitas di kamar mandi.
4. Berjalan dijalan yang datar
5. Naik turun tangga
6. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu
7. Mengontrol buang air besar
8. Mengontrol buang air kecil
9. Olahraga/latihan fisik
10. Pemanfaatan waktu luang/rekreasi

M. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :
1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai
2. Pencahayaan : (1) Baik (2) kurang
3. Lantai : (1) semen (2) tegel (3) keramik (4) tanah (5) lainnya, …………
4. Kebersihan rumah : (1) baik (2) kurang
5. Jenis bangunan : (1) Permanen (2) Semi permanen (3) non permanent

Malang, Tgl.
Nama Perawat/Tanda tangan
 2. ANALISA DATA
No Data Fokus Penyebab Masalah

1 Data Subyektif : Usia / Stroke Defisit perawatan diri :

 Ny. D mengatakan mandi, makan,  Makan dan minum
minum, dll masih dengan bantuan Keluarga tidak  Mandi
anggota keluarga mampu  Berpakaian
 Keluarga mengatakan klien tinggal memodifikasi  Berjalan / berpindah
bersama anak dan cucunya lingkungan pada
 Klien berusia 77 tahun klien dengan
ketergantungan
Data Obyektif : untuk
 Kekuatan Otot lemah meningkatkan
kemandirian
 Klien tampak dibantu saat berjalan lansia ditandai
 Berjalan lambat dengan saat
melakukan
aktivitas masih
dengan bantuan
orang lain

2. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

N Diagnosa Keperawatan Keluarga ( P E S )
O
1 Deficit perawatan diri berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga memodifikasi
lingkungan pada klien dengan ketergantungan untuk meningkatkan kemandirian lansia
ditandai dengan saat melakukan aktivitas masih dengan bantuan orang lain
Data Subyektif :
 Ny. D mengatakan mandi, makan, minum, dll masih dengan bantuan anggota
keluarga
 Keluarga mengatakan klien tinggal bersama anak dan cucunya
 Klien berusia 77 tahun

Data Obyektif :
 Kekuatan Otot lemah
 Klien tampak dibantu saat berjalan
 Berjalan lambat

II. PERENCANAAN
1. Prioritas diagnosa keperawatan keluarga ( Perhitungan skor terlampir )
Priorita Diagnosa keperawatan keluarga Skor
s
1 Deficit perawatan diri berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga 3
memodifikasi lingkungan pada klien dengan ketergantungan untuk 2/3

meningkatkan kemandirian lansia ditandai dengan saat melakukan

aktivitas masih dengan bantuan orang lain
 Lampiran
SKORING PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA
Diagnosa Keperawatan keluarga:

KRITERIA SKORE PEMBENARAN

1. Sifat masalah ( bobot 1 ) 3/3x1 Masalah termasuk aktual karena

Skala : =1 klien tidak mampu melakukan

3 = aktual aktivitas secara mandiri
2 = risiko
1 = sejahtera

2. Kemungkinan masalah dapat 1/2x2 Masalah hanya dapat diubah

diubah ( bobot 2 )
=1 sebagian melihat faktor usia klien
Skala : dan juga kondisi fisik klien yang
2 = Mudah
1 = Sebagian membutuhkan bantuan orang lain
0 = Tidak dapat

3. Potensi masalah untuk dicegah 2/3x1 Potensi masalah untuk dicegah

(bobot 1)
= 2/3 cukup karena ketergantungan
Skala : klien pada orang lain, dengan cara
3 = Tinggi
2 = Cukup memmodifikasi lingkungan untuk
1 = Rendah memandirikan klien

4. Menonjolnya masalah ( bobot 1 ) 2/2x1 Apabila tidak segera ditangani

=1 maka klien akan terus bergantung
Skala :
2 = Berat , segera ditangani pada orang lain sehingga tidak
1 = Tidak perlu segera ditangani
0 = Tidak dirasakan dapat melakukan aktivitas tanpa
bantuan orang lain

Jumlah Skore 3 2/3

 2. FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
No Tujuan umum dan Kriteria hasil Rencana tindakan
Diagnosis khusus
1 Tujuan umum: - Tempat istirahat - Jelaskan pada keluarga tentang
- Diharapkan klien dekat kondisi fisik klien yang
keluarga mampu dengan kamar sebenarnya
meningkatkan mandi, mushala, - Diskusikan dengan keluarga untuk
kemandirian klien dapur (jangka memodifikasi lingkungan, guna
untuk melakukan pendek) meningkatkan kemandirian klien
aktivitas sehari- - Klien dapat secara bertahap
hari dalam jangka makan minum - Anjurkan keluarga untuk
panjang, kurun secara mandiri mendekatkan jarak pada klien
waktu enam secara bertahap
bulan.
- Berikan motivasi pada klien untuk
- Keluarga dapat melakukan aktivitas secara
Tujuan khusus:
membantu mandi mandiri
- Keluarga mampu dan berpakaian,
memodifikasi
- Jelaskan kepada keluarga untuk
dan klien mampu
memberi bantuan minimal pada
lingkungan untuk melakukan secara
aktivitas yang tidak dapat
mendukung mandiri secara
dilakukan klien
kemampuan bertahap (jangka
klien, dalam panjang)
- Berikan pujian pada klien atas
kurun waktu satu keberhasilan yang telah dilakukan
minggu

3. FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN/ KEMAJUAN KEPERAWATAN ( SOAPIE )

No
Tanggal Perkembangan (SOAP) Tanda Tangan
Diagnosis