Nama Jamaah :
No. Porsi :
Jenis Kelamin : PRIA
Umur : 43 TAHUN
Alamat :
Jenis Penyakit : ...................
Jenis Risti : KUNING
TANDA
KUNJU HASIL
TGL KELUHAN TINDAKAN TANGAN
NGAN PEMERIKSAAN
JAMAAH