Anamnese dan Pemeriksaan yang

NO. RM : ………………………………………..
menyebabkan pasien Rawat Inap
NAMA : ………………………………………..

TGL. LAHIR : ……………………………………….. (L/P*)

Tanggal :

Keadaan Umum :

Nadi : Tensi : BB :

RR : Suhu : TB :

Pemeriksaan :

Diagnosa sementara :

Pengobatan / Tindakan :

Nama & Tanda Tangan

Dokter

…………………………………………….
 ASSESMENT MEDIS NO. RM : ……………………………………………

GAWAT DARURAT NAMA : …………………………………………..

TGL. LAHIR : ………………………………………….. (L/P*)

Jam Perkembangan Pasien Intruksi Dokter (Planning) Paraf

(Subyektif/ Obyektik/ Assesmen)

Pemeriksaan Fisik :

Kode gambar
A: abrasi D: deformitas L: Lain-lain
C : Combutio U: ulkus N : Nyeri
VA : vulnus appertum H :hematoma
Pemeriksaan Penunjang :

KESIMPULAN : Rujuk Stabil Perbaikan

TINDAKAN LANJUTAN Keluar IGD Kondisi keluar :

Rawat Inap Tanggal : Membaik
Dipulangkan, kontrol ruang pengobatan besok Tetap
pagi Jam : Memburuk
Pulang Paksa
Kritis (…………………………)
Melarikan Diri
Meninggal Meninggal Tanda tangan dan
nama terang