SUBJEKTIF OBJEKTIF TPL PPL ASSESSMENT PLANNING

KU: pasien sulit dibangunkan dari KU: Tidak sadar  Pasien tidak  Pasien tidak hipoglikemi PDX: cek gula darah
jam 3 pagi GCS:224 sadar sadar PTX:
Vital sign:  hipoglikemi  hipoglikemi  dextrose 40% 2 ampul
KT: Perut membesar sejak 2017, BP: 109/66 mmHg  lemas PMX: cek gula darah, VS
Lemas (+) t: 37 C ̊ (Axilla)  minum extra joss +
RR: 22x/min(reguler, dgn o2)  riwayat sakit
RPS: pasien dating dengan N: 109 x/min(reguler) kuning  anemia
penurunan kesadaran sejak  anemia  eritropenia ANEMIA PDX: index retikulosit, serum iron,
pukul 03.00 shubuh. Sebelumnya K/L: A-/I+/C-/D- ; KGB (-)  eritropenia  Hematokrit ferritin, TIBC
pasien sudah dirawat di RS dr.  leukositosis menurun PTX: transfusi PRC 1 bag/hr
Ramelan 1 minggu lalu. Pasien Thorax:  hipokalemi PMX: keluhan, vs, Hb
seharusnya dirujuk ke RSUD dr. Pulmo +
 serum kreatinin
Soetomo namun pasien pulang I: Normochest, simetris, spider  icterus
meningkat
paksa. 3 hari pasien dirumah tak navi (-)  Sirrhosis hepatis PDX: Cek lab, usg abdomen
 icterus ascites
ada keluhan perut membesar P: Sonor/Sonor,  PTX:
 ascites vena kolateral
sejak 2017. Lemas (+), mual (-), P: Fremitus raba: normal, ICS:   diet rendah protein
 vena kolateral caput medusa
muntah (-), demam (-) normal
  NSAID
A: Ves/Ves, Rh -, Wh –  caput medusa sphleenomeghali
 PMX : cek lab, vital sign
RPD: sirosis hepatis (+) 2 tahun.  hepatomeghali ascites
 sphleenomeghali  riwayat sakit
Cor
 ascites kuning
RPK: (-) I: Ictus cordis tidak tampak
 minum extra
P: Ictus cordis tidak teraba
joss
RPO: Furosemide, P: Batas jantung normal +
A: S1 S2 tunggal, gallop (-),
RSE: Pasien seorang bengkel dan murmur (-)
tinggal dengan anak dan istrinya. PDX: usg abdomen, biopsy hepar
Pasien merokok 3tahun yang Abdomen  hepatomeghali hepatoma PTX: kemoterapi
lalu. Pasien minum ekstra joss 3 I: ascites (+), collateral vein (+), PMX: vital sign
kali sehari sebelum kena caput medusa (+)
penyakit liver. A: BU (+) N
P: Hepar teraba, Lien teraba,
Nyeri tekan (-), supel
P: sifting dullnes (+)
Ekstremitas:
 Akral Kering Hangat
Kemerahan(+)
 Edema pada kedua tungkai (-
)
 Kuku tampak pucat dgn
CRT>2

DL+DIFF:
 HB 7.0g/dl (menurun)
 Eritrosit 3.48 (menurun)
 Hematokrit 24.5%
(menurun)
 Lekosit 21.91 (meningkat)
 MCH 20.1 pg (menurun)
 MCV 70.4 (menurun)
 MCHC 28.6 g/L (menurun)

Kimia darah:
 GDA: 45 mg/dL
(hipoglikemia)
 Natrium: 136 mmol/L
(normal)
 Kalium 3.2 mmol/L
(hipokalemi)

EKG: bukan sinus, ST segmen

depresi, QT memanjang QRS
amplitude rendah