RESPONSI

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

UNIVERSITAS HANG TUAH – RSAL DR. RAMELAN SURABAYA

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. SR
2. Umur : 64 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Sidosermo Indah, Surabaya
5. Agama : Islam
6. Suku : Jawa
7. Pekerjaan : Tidak bekerja
8. Tanggal Pemeriksaan : 29 November 2018

B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama : Kelemahan tangan dan tungkai kanan post-
stroke
2. Keluhan Tambahan : Bicara masih terbata-bata
3. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien datang dengan keluhan kelemahan lengan dan tungkai
sebelah kanan. Istri pasien menyatakan keluhan ini sejak 3 bulan
yang lalu dan saat itu langsung dibawa ke IGD RSAL dr. Ramelan
dan di-MRS-kan dengan diagnose stroke. Kelemahan tiba-tiba
dirasakan saat pasien sedang beraktifitas. Selain kelemahan pada
tangan dan tungkai kanannya, saat itu pasien juga menjadi tidak
sadar, mengeluhkan pelo dan sakit kepala. Keluhan tersebut terjadi
bersamaan dengan kelemahan. Mual (-), muntah (-), panas (-),
kejang (-), pasien mengaku dapat mengontrol BAB dan BAK.

1
 Istri pasien menyatakan setelah MRS selama kurang lebih 4 hari,
kondisi pasien membaik, pasien diperbolehkan pulang, dan
menjalani perawatan di rehabilitasi medik RSAL.
Istri pasien mengatakan bahwa 2 tahun yang lalu, pasien pertama
kali menderita stroke. Pasien sempat menjalani operasi dan
mendapatkan perawatan rehabilitasi medis sejak saat itu. Ketika itu,
pasien tidak mampu berjalan dan menjadi tidak mengenal benda-
benda di sekitarnya.
Sejak serangan pertama, istri pasien mengatakan bahwa pasien
menjalani terapi di rehabilitasi medik baik itu terapi wicara,
akupuntur, maupun fisioterapi. Selain menjalani latihan di Rumah
Sakit, istri pasien juga memanggil fisioterapis ke rumahnya. Istri
pasien menilai terdapat kemajuan yang sangat pesat pada pasien
karena sudah bisa berjalan sendiri dan mulai bisa bicara kembali.

4. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

- Hipertensi : (+) Terkontrol
- DM : (-)
- Stroke : (+)
- Riwayat Trauma : (-)
- Riwayat keluhan yang sama sebelumnya : (+)

5. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

- Hipertensi dalam keluarga : (+)
- DM dalam keluarga : (-)
- Stroke dalam keluarga : (-)
- Alergi : (-)

6. Riwayat Sosial
- Pasien sudah tidak bekerja.
- Merokok disangkal
- Mengkonsumsi alkohol disangkal

2
 7. Riwayat Pengobatan
Obat stroke tetapi pasien tidak ingat namanya

8. Riwayat Alergi : -

C. PEMERIKSAAN FISIK
I. Status Generalis
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
GCS : 456

Vital Sign
 Tensi (T) : 110/70 mmHg
 Nadi (N) : 94 x/menit; regular
 Pernafasan (RR): 18 x/menit
 Suhu badan (t) : 36,40 C
 BB : 68 kg

II. Status Motoris

a. Besar
Atrofi :-
Pseudoatrofi :-
b. Palpasi
Nyeri :-
Kontraktur :-
Konsistensi : padat, kenyal
c. Perkusi
Normal : tde
Reaksi myotonik : tde

3
 d. Tonus
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Hipotoni tde tde tde tde
Spastik tde tde tde tde
Rigid tde tde tde tde
Rebound
tde tde tde tde
phenomen
e. Kekuatan
Kanan Kiri
Tubuh Otot perut Dbn Dbn
Otot pinggang Dbn Dbn
Kedudukan diafragma tde tde
Lengan M. Deltoid 5 5
M. Biceps 5 5
M. Triceps 5 5
Flexi sendi pergelangan
5 5
tangan
Extensi sendi pergelangan
2 5
tangan
Membuka jari-jari tangan 2 5
Menutup jari-jari tangan 4 5
Tungkai Flexi artic-coxae 5 5
Extensi artic-coxae 5 5
Flexi sendi lutut 5 5
Extensi sendi lutut 5 5
Flexi plantar kaki 2 5
Extensi dorsal kaki 2 5
Gerakan jari-jari 2 5

III. Status Neurologi

4
Keadaan Umum
Pembicaraan : Disartria :-
Disprosodi/Monoton :-
Afasia :+

2. GCS : 4-5-6
Kesadaran : Compos mentis

3. Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis)

Cranial N Fungsi Pemeriksaan
I Sensorik DBN
II Sensorik Visus : >1/60 | >1/60
Visual field : DBN
Buta warna : DBN
Reflex pupil, reflex pupil
konsensuil Isokor|Isokor,
3mm|3mm, RC +|+
III, IV, VI Motorik DBN
V Motorik Masseter & temporal : DBN
Sensorik Sensoris :
 V1 : DBN
 V2 : DBN
 V3 : DBN
Reflex kornea TDE
VII Motorik Facial muscles: DBN
Sensorik 2/3 anterior tongues : TDE
Otonom Lacrimal gland (Schimmer test):
TDE
VIII Vestibuler Hallpike maneuver: TDE
Cochlea Fungsi pendengaran :
 Tes bisik/menggosokkan
jempol & telunjuk : DBN
 Garputala : rinne, webber,
swabach: TDE
IX, X Motorik  Sensoris 1/3 posterior tongue :
& TDE
sensorik  Kualitas suara: DBN

5
  Uvula : lesi UMN deviasi ke
ipsilateral : DBN
 Gag reflex : TDE
 Swallowing test : DBN
XI Motorik Trapezius & SCM : DBN
XII Motorik Tongue muscle : DBN

IV. Sistem Sensoris

Rasa Enteroseptif: reffered pain (-)
Rasa Kombinasi:
 Stereognosis : dbn
 Barognosis : dbn
 Graphestesia : dbn
 Two point tactil : dbn
 Sensory extinction : dbn
 Lost of body image : dbn

V. Refleks-refleks
Reflek Kulit Superficial: Kanan Kiri
Reflek dinding
+ +
perut
Reflek Tidak
interscapular dievaluasi
Reflek cremaster Tidak
dievaluasi
Reflek gluteal Tidak
dievaluasi
Reflek anal Tidak
dievaluasi
Reflek Tendon
Reflek biceps +2 +2
Reflek triceps +2 +2
Reflek patella +2 +2

6
 Reflek Achilles +2 +2
Reflek Patologis
 Tungkai Babinski - -
Chaddock - -
Lengan Hoffman - -
Tromner - -
Reflek Primitif: TDE

VI. Cerebellar Function

A. Koordinasi
Kanan Kiri
Jari tangan-jari tangan Dbn Dbn
Jari tangan-hidung Dbn Dbn
Tumit-lutut Dbn Dbn
Pronasi-supinasi Dbn Dbn
Tapping jari-jari tangan Dbn Dbn
Tapping jari kaki Dbn Dbn

B. Gait & Station

Jalan diatas tumit : tidak dievaluasi
Jalan diatas jari kaki : tidak dievaluasi
Tandem walking : tidak dievaluasi
Jalan lurus lalu putar : tidak dievaluasi
Jalan mundur : tidak dievaluasi
Berdiri dengan satu kaki : tidak dievaluasi
Hemiplegic gait : tidak dievaluasi
Cerebellar gait : tidak dievaluasi
Tabetic gait : tidak dievaluasi
Parkinson gait : tidak dievaluasi
Romberg test : tidak dievaluasi

VII. Sistem Saraf Otonom

7
 - Miksi : Inkontinensia urin (-)
- Defekasi : inkontinensia alvi (-)

VIII. Functional Examination

Sitting balance : DBN
Standing balance : DBN
Transfer : DBN
Lying to sitting : DBN
Sitting to standing : DBN
Transfer to chair : DBN
Hand function : DBN

D. Diagnosis
Stroke bleeding

E. Daftar Masalah
Medis : Stroke bleeding
Rehabilitasi Medis :
R1 (ambulasi) : hemiplegic gait
R2 (ADL) :-
R3 (Komunikasi) : afasia
R4 (Psikologis) :-
R5 (Sosial Ekonomi) : cukup
R6 (Vokasional) :-
R7 (Lain-lain) : Lemah pada lengan dan tungkai sebelah
kanan.
F. Planning
Medis:
PDx:
PTx: Amlodipine 1 x 10, Mecobalamin 3 x 500
PMx:

8
PEx: Kontrol Dokter Spesialis Penyakit Saraf dan Dokter Spesialis
IKFR (Rehabilitasi Medik)

Rehabilitasi Medis:
PDx:
PTx:
PMx:
PEx:

R1 (ambulasi):
PDx:
PTx:
Fisioterapi:
- Modalitas (SWD/MWD)
- Terapi latihan fisik

- Terapi okupasi
PMx:
PEx:

R2 (ADL) :
PDx:
PTx:
PMx:
PEx:

R3 (Komunikasi):
PDx:
PTx: Terapi wicara
PMx:
PEx:

9
R4 (Psikologis):
PDx:
PTx:
PMx:
PEx:

R5 (Sosial Ekonomi):
PDx:
PTx:
PMx:
PEx:

R6 (Vokasional) :
PDx:
PTx:
PMx:
PEx:

R7 (Lain-lain):
PDx:
PTx: Fisioterapi:
- Modalitas (SWD/MWD)
- Terapi latihan fisik
- Terapi okupasi

PMx:
PEx:

10
G. Resume
Pasien datang dengan keluhan kelemahan lengan dan tungkai
sebelah kanan. Istri pasien menyatakan keluhan ini sejak 3 bulan
yang lalu dan saat itu langsung dibawa ke IGD RSAL dr. Ramelan
dan di-MRS-kan dengan diagnose stroke. Kelemahan tiba-tiba
dirasakan saat pasien sedang beraktifitas. Selain kelemahan pada
tangan dan tungkai kanannya, saat itu pasien juga menjadi tidak
sadar, mengeluhkan pelo dan sakit kepala. Keluhan tersebut terjadi
bersamaan dengan kelemahan. Mual (-), muntah (-), panas (-),
kejang (-), pasien mengaku dapat mengontrol BAB dan BAK.
Istri pasien menyatakan setelah MRS selama kurang lebih 4 hari,
kondisi pasien membaik, pasien diperbolehkan pulang, dan
menjalani perawatan di rehabilitasi medik RSAL.
Istri pasien mengatakan bahwa 2 tahun yang lalu, pasien pertama
kali menderita stroke. Pasien sempat menjalani operasi dan
mendapatkan perawatan rehabilitasi medis sejak saat itu. Ketika itu,
pasien tidak mampu berjalan dan menjadi tidak mengenal benda-
benda di sekitarnya.
Sejak serangan pertama, istri pasien mengatakan bahwa pasien
menjalani terapi di rehabilitasi medik baik itu terapi wicara,
akupuntur, maupun fisioterapi. Selain menjalani latihan di Rumah
Sakit, istri pasien juga memanggil fisioterapis ke rumahnya. Istri
pasien menilai terdapat kemajuan yang sangat pesat pada pasien
karena sudah bisa berjalan sendiri dan mulai bisa bicara kembali.

9. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

- Hipertensi : (+) Terkontrol
- Stroke : (+)
- Riwayat keluhan yang sama sebelumnya : (+)

10. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

- Hipertensi dalam keluarga : (+)

11
11. Riwayat Sosial
- Pasien sudah tidak bekerja.
- Merokok disangkal
- Mengkonsumsi alkohol disangkal

12. Riwayat Pengobatan

Obat stroke tetapi pasien tidak ingat namanya

13. Riwayat Alergi : -

12