RESPONSI

NEOPLASMA CRANIAL dengan PARESE NERVUS VII PERIFER

DEKSTRA

Pembimbing:

Disusun oleh:
Enita Merry WY
(2017.04.200.239)

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD MOHAMAD SOEWANDHIE
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA
2018
 LEMBAR PENGESAHAN
RESPONSI KEPANITERAAN KLINIK SARAF
NEOPLASMA CRANIAL dengan PARESE NERVUS VII PERIFER DEKSTRA

Oleh:
Enita Merry WY
201704200239

Responsi yang berjudul “NEOPLASMA CRANIAL dengan PARESE NERVUS VII

PERIFER DEKSTRA” ini telah diperiksa, disetujui, dan diterima sebagai salah satu
tugas dalam rangka menyelesaikan Studi Kepaniteraan Klinik di bagian Saraf RSUD
Dr. Mohamad Soewandhie Surabaya, Fakultas Kedokteran Universitas Hang Tuah
Surabaya.

Surabaya, 18 Oktober 2018

Mengesahkan,
Dokter Pembimbing

1
 RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI
RSUD DR. MOHAMAD SOEWANDHIE
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Pembimbing :
Oleh : Enita Merry WY (2017.04.200.239)

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. L
2. Umur : 44 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat : Gading Karya 1/66 BLK Surabaya
5. Agama : Islam
6. Suku : Jawa
7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8. Nomor Register : 252092
9. Tanggal MRS : 14 November 2018 Pukul 17.00 WIB
10. Tanggal Pemeriksaan : 16 November 2018 Pukul 11.00 WIB

B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama : Nyeri Kepala
Keluhan Tambahan : Mual dan muntah
2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :
Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Mohamad Soewandhie Surabaya pada tanggal
13 November 2018 dengan keluhan sakit kepala yaitu dari bagian depan atas
kepala dan menjalar keseluruh kepala. Sakit kepala dirasakan sejak 3 tahun
yang lalu tepatnya tahun 2015, memberat tanggal 13 November 2018 sebelum
MRS saat sedang duduk-duduk sambil beristirahat. Sakit kepala tidak membaik
saat beristirahat. Kemudian pasien didapatkan ptosis pada mata kiri (OS) dan
exopthalmus pada mata kanan (OD). Ada mual yang diikuti dengan muntah,
muntah satu kali pada tanggal 13 november 2018 tidak profuse dan tidak ada
kejang, pasien pernah mengalami kejang sebanyak dua kali; satu tahun yang lalu
pada tahun 2017 dan 2 minggu yang lalu pada bulan oktober 2018. Bentuk
2
 kejang kedua tangan menggenggam dan ekstensi, mata melirik keatas dan
berlangsung selama 1-2 menit, lidah tergigit dan tidak disertai mengompol,
setelah kejang pasien sadar dan melakukan aktivitas seperti biasa. Tidak ada
demam, BAB dan BAK dalam batas normal. Tidak ada riwayat trauma. Tidak ada
riwayat hipertensi, dm, jantung dan stroke.
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :
- Hipertensi : (-)
- DM : (-)
- Kolesterol : (-)
- Asam Urat : (-)
- Penyakit Jantung : (-)
- Asthma : (-)
- Ginjal : (-)
- Stroke : (-)
- Kejang : (+)
3. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :
- Hipertensi dalam keluarga : (-)
- DM dalam keluarga : (-)
- Stroke dalam keluarga : (-)
- Penyakit jantung : (-)
- Asthma : (-)
- Malignancy : (-)
4. Riwayat Penggunaan Obat (RPO) :
- Paracetamol
5. Riwayat Sosial :
- Pasien adalah seorang ibu rumah tangga
- Tidak merokok
6. Riwayat Alergi :
- Makanan: (-)
- Obat (-)
C. PEMERIKSAAN FISIK
I. Keadaan Umum : Lemah
Vital Sign
 Tensi (TD) : 120/70 mmHg
3
  Nadi (N) : 84 bpm, regular
 Pernafasan (RR) : 20 x/menit
 Suhu badan (t) : 36,20 C
 BB : 75 kg
 TB : 160 cm
 Gizi : Overweight (IMT = 27.34)
 Pola Makan : Makan teratur, masih bisa menelan

II. Status Interna Singkat

K/L : A-/I-/C-/D-
Thorax : Pulmo: Normochest, simetris, vesicular/vesicular, ronkhi -/-,
wheezing -/-, retraksi (-)
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Bising usus (+) normal, hepar/lien/ren: tidak teraba, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas: Akral hangat Oedema
+ + - -
+ + - -

III. Status Psikiatri Singkat

Emosi dan Afek : Adekuat
Proses Berpikir : Realistis
Kecerdasan : Dalam batas normal
Penyerapan : Dalam batas normal
Kemauan : Dalam batas normal
Psikomotor : Dalam batas normal

IV. Status Neurologi

1. Keadaan Umum
Pembicaraan : Disartria : (-)
Disprosodi/Monoton : Tidak didapatkan
Afasia : Motorik (-)

4
 Sensorik (-)
Kepala : Besar : Normocephal
Asimetri : Tidak didapatkan
Sikap Paksa : Tidak didapatkan
Tortikolis : Tidak didapatkan
Muka : Masking : Tidak didapatkan
Myopatik : Didapatkan
Fullmoon : Tidak didapatkan
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. GCS : 4-5-6
4. Meningeal Sign
- Kaku kuduk :-
- Kernig :-
- Brudzinski I,II,III,IV : -/-/-/-

5. Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis)

a. N. Olfactorius (N. I)
Kanan Kiri
Hiposmia/Anosmia - -
Parosmia - -

Halusinasi - -

b. N. Opticus (N.II)
Kanan Kiri
Visus >1/60 bed side
Lapang Pandang Dbn Dbn
Membedakan warna Dbn
Funduscopy Tidak dievaluasi

c. N. Oculomotorius (N. III), N. Trochlearis (N. IV), N. Abducens (N. VI)

Kanan Kiri
Kedudukan Bola Mata Ditengah Ditengah

5
 Pergerakan Bola Mata Ke Nasal Dbn Dbn
Ke Temporal Dbn Dbn
Ke Atas Dbn Dbn
Ke Bawah Dbn Dbn
Ke Temporal Bawah Dbn Dbn
Ke Nasal Atas Dbn Dbn
Exophthalmus + -
Celah Mata (Ptosis) - +
Pupil Bentuk Bulat simetris
Lebar 3 mm 3 mm
Perbedaan Lebar Isokor
Reaksi Cahaya
+ +
Langsung
Reaksi Cahaya
+ +
Konsensual
Reaksi Akomodasi + +
Reaksi Konvergensi + +

d. N. Trigeminus (N. V)
Kanan Kiri
Cabang Motorik Otot Masseter Dbn Dbn
Otot Temporal Dbn Dbn
Otot Pterygoideus Dbn Dbn
ext/int
Cabang Sensorik I Sde Sde
II Sde Sde
III Sde Sde
Reflek Kornea Langsung +
Reflek Kornea Tak Langsung +

e. N. Facialis (N. VII)

Kanan Kiri
Waktu diam Kerutan dahi Asimetris

6
 Tinggi alis Asiimetris
Sudut mata Asimetris
Lipatan nasolabial Asimetris
Waktu gerak Mengerutkan dahi Asimetris
Menutup mata Asimetris
Meringis Asimetris
Mecucu Asimetris
Pengecapan 2/3 depan lidah Tidak di evaluasi
Hiperakusis - -
Sekresi air mata dbn dbn

f. N. Vestibulocochlearis (N. VIII)

Kanan Kiri
Vestibular Vertigo -
Nystagmus ke - -
Tinnitus - -
Tes kalori Tidak di evaluasi
Cochlear Weber Tidak di evaluasi
Schwabach Tidak di evaluasi
Rinne Tidak di evaluasi
Suara gesekan jari Dbn

g. N. Glossopharingeus (N. IX), N. Vagus (N. X)

Bagian Motorik Suara Dbn
Menelan Dbn
Kedudukan arcus Simetris
Kedudukan uvula/pharynx Tengah
Pergerakan arcus Dbn
pharynx/uvula
Vernet-Redeau phenomen Dbn
Detak jantung Regular
Bising usus (+) Dbn

7
 Bagian Sensorik Pengecapan 1/3 belakang Tidak di evaluasi
lidah
Reflek Muntah +
Reflek Palatum Molle Tidak di evaluasi

h. N. Accessorius (N. XI)

Kanan Kiri
Mengangkat bahu (Otot Trapezius) Dbn Dbn
Memalingkan kepala (Otot Dbn Dbn
Sternocleidomastoideus)

i. N. Hipoglossus (N. XII)

Kanan Kiri
Kedudukan lidah waktu istirahat ke Tengah
Kedudukan lidah waktu bergerak ke Tengah
Atrofi -
Fasikulasi -
Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi + +

6. Sistem Motorik
a. Besar
Atrofi :-/-
Pseudoatrofi :-/-
b. Palpasi
Nyeri :-/-
Kontraktur :-/-
Konsistensi : Padat, kenyal
c. Perkusi
Normal :+/+
Reaksi myotonik : - / -
d. Tonus otot
Lengan Tungkai

8
 Kanan Kiri Kanan Kiri
Hipotoni - - - -
Spastik - - - -
Rigid - - - -
Rebound
- - - -
phenomen

e. Kekuatan otot
Kanan Kiri
Tubuh Otot perut Dbn
Otot pinggang Dbn
Kedudukan diafragma Simetris
Lengan M. Deltoid (abduksi lengan 5 5
atas)
M. Biceps (fleksi lengan atas) 5 5
M. Triceps (ekstensi lengan 5 5
atas)
Flexi sendi pergelangan 5 5
tangan
Extensi sendi pergelangan 5 5
tangan
Membuka jari-jari tangan 5 5
Menutup jari-jari tangan 5 5
Tungkai M. Iliopsoas (Flexi artic- 5 5
coxae)
M. Quadriceps femoris 5 5
(Extensi artic-coxae)
M. Harmstring (Flexi sendi 5 5
lutut)
Extensi sendi lutut 5 5
M. Tibialis Anterior 5 5
(dorsofleksi)
M. Gastrocnemius 5 5

9
 (plantarfleksi)
Gerakan jari-jari 5 5

f. Gerakan involunter
Tremor : Saat istirahat (-). Saat gerak (-)
Chorea :-
Athetose :-
Torsion Spasm :-
Fasikulasi :-

g. Koordinasi
Kanan Kiri
Jari tangan-jari tangan Dbn Dbn
Jari tangan-hidung Dbn Dbn
Tumit-lutut tde tde
Pronasi-supinasi Dbn Dbn
Tapping jari-jari tangan tde tde
Tapping jari kaki tde tde

h. Gait & Station

Jalan diatas tumit : sulit dievaluasi
Jalan diatas jari kaki : sulit dievaluasi
Tandem walking : sulit dievaluasi
Jalan lurus lalu putar : sulit dievaluasi
Jalan mundur : sulit dievaluasi
Berdiri dengan satu kaki : sulit dievaluasi
Hemiplegic gait : sulit dievaluasi
Cerebellar gait : sulit dievaluasi
Tabetic gait : sulit dievaluasi
Parkinson gait : sulit dievaluasi
Romberg test jatuh ke : sulit dievaluasi

10
7. Sistem Sensorik
Lengan Tungkai Tubuh
Rasa Eksteroceptif: Ka Ki Ka Ki Ka Ki
 Rasa nyeri superficial + + + + + +
 Rasa suhu (panas/dingin) Tde
 Rasa raba ringan + + + + + +
Rasa Propioseptif
 Rasa getar Tde Tde Tde Tde Tde Tde
 Rasa tekan + + + + + +
 Rasa nyeri tekan + + + + + +
 Rasa gerak posisi Tde tde tde tde tde tde

Rasa Enteroseptif: Reffered Pain (-)

Rasa Kombinasi
 Stereognosis : tde
 Barognosis : tde
 Graphestesia : tde
 Two point tactil : tde
 Sensory extinction : tde
 Loss of body image : tde

8. Reflex-reflex
Reflek Kulit Superficial:
Reflek dinding perut
Reflek interscapular
Reflek cremaster
Reflek gluteal
Reflek anal
Reflek Tendon
Kanan Kiri
Tidak dievaluasi
Tidak dievaluasi
Tidak dievaluasi
Tidak dievaluasi
Tidak dievaluasi

11
 Reflek biceps +2 +2
Reflek triceps +2 +2
Reflek patella +2 +2
Reflek Achilles +2 +2
Reflek Patologis
 Tungkai Babinski - -
Chaddock - -
Schaefer - -
Gordon - -
Oppenheim - -
Stransky - -
Gonda - -
Mendel-Bechterew - -
Rossolimo - -
 Lengan
Hoffman - -
Tromner - -
Leri Tde Tde
Mayer Tde Tde
Reflek Primitif:
Palmo mental reflex Tidak dievaluasi
Graps reflex Tidak dievaluasi
Snout reflex Tidak dievaluasi
Sucking reflex Tidak dievaluasi

9. Sistim Saraf Otonom

- Miksi : dbn
- Defekasi : dbn
- Salivasi : dbn
- Sekret keringat : dbn
- Gangguan vasomotor : (-)
- Orthostatic hipotensi : tidak dievaluasi
- Gangguan tropic : kulit (-) ; rambut (-) ; kuku (-)

12
 10. Columna Vertebralis
- Kelainan fokal:
Scoliosis :-
Kyphosis :-
Kyphoscoliosis :-
Gibbus :-
- Gerakan cervical-vertebrae:
Flexi : dbn
Extensi : dbn
Lateral deviasi : dbn
- Gerakan dari tubuh:
Membungkuk : sde
Extensi : sde
Lateral deviasi : sde

BP awal masuk IGD : 120/70 mmHg

A. RESUME
 Identitas
Nama : Ny. L
Umur : 44 tahun
Alamat : Gading Karya 1/66 BLK Surabaya
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Anamnesis
1. Keluhan Utama : Nyeri Kepala
2. Keluhan Tambahan : Mual dan muntah
3. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :
 MRS tanggal 14 November 2018 Pukul 17.00 WIB.
 Pasien mengalami nyeri kepala sejak 3 tahun yang lalu
memberat sejak 1 hari sebelum MRS 13 november4 2018.
 Nyeri kepala terjadi saat sedang beristirahat.

13
  Tidak didapatkan kelemahan tubuh
 Keluhan diikuti dengan mual dan muntah sebanyak satu kali,
satu hari sebelum MRS.
 Mual (+), muntah (+), demam (-), kejang (-).
 Jatuh/trauma (-), stroke sebelumnya (-).

4. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :

 Hipertensi : (-)
 DM : (-)
 Kolesterol : (-)
 Penyakit jantung : (-)
 Stroke : (-)
 Asthma : (-)
 Kejang : (+)

5. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :

 Hipertensi dalam keluarga : (-)
 DM dalam keluarga : (-)
 Stroke dalam keluarga : (-)
 Asthma : (-)
 Malignancy : (-)

6. Riwayat Penggunaan Obat (RPO)

 Paracetamol

7. Riwayat Psikososial
 Pasien adalah seorang Ibu rumah tangga
 Merokok (-)

8. Riwayat Alergi
 Makanan : (-)
 Obat : (-)
 Pemeriksaan Fisik

14
a. Keadaan Umum : Sedang
b. Vital Sign
 Tensi (T) : 120/70 mmHg
 Nadi (N) : 84 bpm, regular
 Pernafasan (RR) : 20 x/menit
 Suhu badan (t) : 36.20 C
 BB : 70 kg
 TB : 160 cm
 Gizi : Overweight (IMT = 27.34)
 Pola makan : Makan teratur, bisa menelan
c. Status Interna Singkat
K/L : A-/I-/C-/D-
Thorax : Pulmo: Normochest, simetris, vesicular/vesicular, ronkhi
-/-, wheezing -/-, retraksi (-)
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Bising usus (+) normal, hepar/lien/ren tidak teraba, nyeri
tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat + + Oedema - -
+ + - -

d. Status Psikiatri Singkat

Dalam batas normal

e. Status Neurologis
 GCS : 4-5-6
 Meningeal Sign : -
 N. Cranialis : Parese N. VII Perifer Dekstra
 Motorik : 5 5
5 5

 Sensorik : N N
N N
 Reflek Fisiologis

15
 Reflek Tendon :
BPR +2/+2 KPR +2/+2
TPR +2/+2 APR +2/+2
 Reflek Patologis
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Hoffman : -/-
Tromner : -/-
 BP awal masuk IGD : 110/70 mmHg
 Siriraj score: -1

B. ASSESSMENT
Dignosa Klinik : Parese N. VII Dextra Perifer,
Diagnosa Topis :Hemisphere Sinistra
Diagnosa Etiologis : Neoplasma Cranial
Diagnosa Banding : Stroke Thrombotic

C. PLANNING
a. Diagnosis
1. Laboratorium:
- Darah Lengkap : Hb, RBC, Hematokrit, Leukosit, Trombosit
- Kimia Klinik
Gula Darah : GDA
Profil Lipid : Tidak diperiksakan
Fungsi Hati : Tidak diperiksakan
Fungsi Ginjal : BUN, Serum Kreatinin
Serum Elektrolit : Tidak diperiksakan
2. Radiologi : CT Scan Kepala Dengan Kontras
3. EKG

b. Terapi
 Terapi umum :
1. Breath : Pemberian O2 bila saturasi oksigen <95%

16
 2. Blood :
a. Infus PZ 1000cc/hari
b. Phlebotomy
3. Brain :
a. Pantau GCS
b. Pantau vital sign
4. Bowel :
a. Kebutuhan kalori : 20 kkal/kgBB = 20x70 = 1400 kkal
b. Pantau BAB
5. Bladder : Perhatikan cairan, elektrolit, dan miksi
6. Bone and skin : Mengubah posisi tidur dan perawatan kulit untuk
mencegah dekubitus, pneumonia, deep vein
thrombosis, Rehabilitasi Medik
 Terapi khusus
Santagesic 500mg (3 x 1 amp) amp IV
Ranitidin (2 x 1 amp) amp IV
Phenitoin 100mg (3x1) IV
c. Monitoring
- GCS
- Vital sign (TD, nadi, suhu, RR)
- Keluhan pasien
- Urine output
- BAB

d. Edukasi
- Memberitahu pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien, dan
penyakit yang diderita.
- Memberitahu pemeriksaan dan terapi yang dilakukan kepada pasien.
- Memberitahu pasien dan keluarga pasien bahwa pasien harus bed rest
- Memberitahu tentang prognosis dan kemungkinan terjadinya gejala-
gejala sisa pada pasien.
- Memberitahu pasien dan keluarga tentang faktor resiko yang dimiliki
pasien dan meminta untuk menjaga life stylenya (gaya hidupnya).

17
e. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
At Fitam: ad bonam
At Sanasionum: ad bonam
At Fungsionum: ad bonam

18
LAMPIRAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 2 Oktober 2018
Darah Lengkap:
 Hb : 12,4 g/dL N: 11,7-15,5
 RBC : 4,15 106/uL N: 3,80-5,20
 HCT : 37,4 % N: 35-47
 WBC : 9,33 103/uL N: 3,60-11,00
 Platelet : 314 103/uL N: 150-400
Kimia Darah:
 Trigliserida :- N: 30-150
 Glukosa : 123 mg/dL N: 70-200
 Asam Urat :- N: 2,6-7,2
 SGOT :- N: 15-37
 SGPT :- N: 12-78
 BUN : 8 mg/dL N: 7-22
 Kreatinin : 0,9 mg/dL N: 0,6-1,3

19
2. Foto CT-Scan Kepala dengan Kontras pada tanggal 15 November
2018

Kesan: Solid masa (6,7x5,7x5,6 cm) dengan necrotic area dengan

perifokal edema disekitar masa, di regio mid frontal. Mendesak cornu
frontalis ventrikel lateralis kanan dan kiri.

20