INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP

YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

Nomor Registrasi Puskesmas :

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas :
Tanggal Puskesmas Didirikan :
Lokasi Puskesmas :

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN

(1) (2) (3) (4)
I. LOKASI
1. Geografis
2. Aksesibilitas Untuk Jalur Transportasi
3. Fasilitas Parkir
4. Fasilitas Keamanan
5. Tidak Didirikan Di Sekitar SUTT dan SUTET
II. BANGUNAN
6. Bangunan Permanen
7. Posisi Bangunan Terpisah Dari Bangungan Lain
8. Rumah Dinas Tenaga Kesehatan
9. Lambang Puskemas
10. Ketersediaan Papan Nama
11. Ruangan Administrasi Kantor
12. Ruangan Kepala Puskesmas
13. Ruangan Rapat
14. Ruangan Pendaftaran Dan Rekam Medik
15. Ruangan Tunggu
16. Ruangan Pemeriksaan Umum
17. Ruangan Tindakan
18. Ruangan KB, KIA dan Imunisasi
19. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
20. Ruangan ASI
21. Ruangan Promosi Kesehatan
22. Ruangan Farmasi
23. Ruangan Persalinan
24. Ruangan Rawat Pasca Persalinan
25. Laboratorium
26. Ruangan Sterilisasi
27. Ruangan Penyelenggara Makanan
28. Kamar mandi
29. Gudang Umum
III. PRASARANA
30. Ventilasi Ruangan
31. Sumber Air Bersih
32. Sistem Pembuangan Limbah
33. Sumber Daya Listrik
34. Sistem Komunikasi
35. Sistem Proteksi Petir
36. Alat Pemadam Kebakaran
37. Kendaraan Puskesmas Keliling
38. Kendaraan Ambulans
IV. PERALATAN
39. Set Pemeriksaan Umum
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/Tidak (......... % )
umum tersedia
b. Tersedia peralatan :
 Sphygmomanometer / Tensimeter Ya/Tidak
 Stetoskop Ya/Tidak
 Timbanga Dewasa Ya/Tidak
 Senter Ya/Tidak
 Termometer Ya/Tidak
40. Terdapat Tindakan Medis
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis Ya/Tidak (......... % )
tersedia
b. Tersedia Peralatan :
 Set Alat Bedah Minor Ya/Tidak
 Sumber Oksigen Siap Pakai Ya/Tidak
41. Terdapat Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/Tidak (......... % )
kesehatan ibu tersedia
b. Tersedia peralatan :
 Stetoskop janin (laennec doppler) Ya/Tidak
 Stetoskop dewasa Ya/Tidak
 Sphygmomanometer/ Tensimeter Ya/Tidak
 Termometer Ya/Tidak
 Palu Reflex Ya/Tidak
 Timbangan Dewasa Ya/Tidak
42 Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/Tidak (......... % )
kesehatan anak tersedia
b. Tersedia peralatan :
 timbangan anak Ya/Tidak
 alat pengukur panjang bayi Ya/Tidak
 stetoskop Ya/Tidak
 termometer Ya/Tidak
43. Set pelayanan KB
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB Ya/Tidak (......... % )
tersedia
b. Tersedia peralatan :
 Implan Kit Ya/Tidak
 IUD kit siap Pakai Ya/Tidak
44. Set Pelayanan Imunisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan Ya/Tidak (......... % )
imunisasi tersedia
b. Tersedia peralatan :
 Coldchain/Vaccine Carrier Ya/Tidak
45. Set Obstetri dan Ginekologi
46. Set Inersi dan Ekstraksi AKDR
47. Set Resusitasi bayi
48. Set Perawatan Pasca Persalinan
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca Ya/Tidak (......... % )
persalinan tersedia
b. Tersedia peralatan :
 Stetoskop Ya/Tidak
 Sphygmamometer/ Tensimeter Ya/Tidak
49. Set Kesehatan Gigi Dan Mulut
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi Ya/Tidak (......... % )
dan mulut tersedia
b. Tersedia peralatan :
 Sonde lengkung Ya/Tidak
 Kaca Mulut Ya/Tidak
 Tangkai kaca mulut Ya/Tidak
 pinset gigi Ya/Tidak
 ekskavator Ya/Tidak
 Set pencabutan gigi dewasa Ya/Tidak
 Set pencabutan gigi anak Ya/Tidak
 bein lurus kecil Ya/Tidak
50. Set Promosi Kesehatan
51. Set ASI
52. Set Laboratorium
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium Ya/Tidak (......... % )
tersedia
 b. Tersedia peralatan :
 mikroskop binokuler Ya/Tidak
 sentrifuse Ya/Tidak
53. Set Farmasi
54. Set Sterilisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/Tidak (......... % )
b. Tersedia peralatan :
 Autoclave Ya/Tidak
 Korentang Ya/Tidak
55. Set Puskesmas Keliling
56. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat
57. Kit Imunisasi
58. Kit UKS
59. Kit UKGS
60. Kit Bidan
a. Minimal 80% jenis peralatan set bidan tersedia Ya/Tidak (......... % )
b. Tersedia peralatan :
 Stetoskop janin (laennec doppler) Ya/Tidak
 Stetoskop dewasa Ya/Tidak
 Sphygmomanometer/ Tensimeter Ya/Tidak
 Termometer Ya/Tidak
 Palu Reflex Ya/Tidak
61. Kit Posyandu
a. Minimal 80% jenis peralatan set posyandu Ya/Tidak (......... % )
tersedia
b. Tersedia peralatan :
 Termometer Ya/Tidak
 Timbangan Dacin Ya/Tidak
62. Kit Kesehatan Lingkungan
V. KETENAGAAN
63. Dokter atau DLP
64. Dokter Gigi
65. Perawat
66. Bidan
67. Tenaga Kesehatan Masyarakat
68. Tenaga Kesehatan Lingkungan
69. Ahli Teknologi Laboratorium Medik
70. Tenaga Gizi
71. Tenaga Kefarmasian
72. Tenaga Administrasi
73. Pekarya
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
74. Izin Penyelanggaraan yang masih berlaku
75. Nomor Registrasi Puskesmas
VII. PENYELENGGARAAN
76. Kepala Puskesmas
77. Memiliki Struktur Organisasi
78. Melaksanakan pelayanan Promosi Kesehatan
79. Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
80. Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
81. Melaksanakan pelayanan Gizi
82. Melaksanakan pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit
83. Melaksanakan UKM Pengembangan
84. Melaksanakan UKP
85. Melaksanakan manajemen puskesmas
86. Melaksanakan pelayanan kefarmasian
87. Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan
masyarakat
88. Melaksanakan pelayana laboratorium
TOTAL NILAI
Lampung Selatan, 2019
Kepala Puskesmas

.......................