PEDOMAN DAN FORMAT LAPORAN

KKN 2019

DOKUMEN PRA PELAKSANAAN

Yang wajib dikumpulkan sebelum penerjunan:
1. Mengumpulkan Laporan KKN Bab I-III
2. Form 1
3. Matrik dengan format A3
4. Denah Lokasi KKN ke LPPM
5. Mengisi form data lokasi di web LPPM

DOKUMEN PASCA PELAKSANAAN

- Unit
1. Laporan KKN dikumpulkan ke LPPM, DPL dan lokasi (dusun/desa)
2. Laporan Pelaksanaan Program dan Kegiatan Unggulan (Form 3) dikumpulkan ke
kordinator kecamatan 2 hari sebelum penarikan
3. Rekapitulasi Laporan Pelaksanaan (Form 4) dikumpulkan ke LPPM rangkap 3
tidak dijilid

- Devisi/Kecamatan
Laporan penggunaan dana bantuan tingkat kecamatan/ Kabupaten khusus bantuan
program unggulan selain akomodasi KKN dikumpulkan ke LPPM (korcam/
korkab mengetahui korlap dan Kapus KKN)

1
 PEDOMAN PENYUSUNAN
LAPORAN KULIAH KERJA NYATA

1. Sistematika penulisan Laporan Kuliah Kerja Nyata disusun sesuai urutan dalam
daftar isi.
2. Jarak antar baris menggunakan spasi ganda (kecuali untuk isi tabel digunakan
spasi tunggal)
3. Jenis huruf yang digunakan adalah times new romans dengan ukuran diatur
sebagai berikut:
Judul bab : 14 pt
body text : 12 pt
isi tabel : 11 pt
4. Batas tepi kertas:
Atas/ bawah : 4 cm / 3 cm
Kiri/ Kanan : 4 cm / 3 cm
5. Ukuran kertas adalah kwarto atau A4
6. Penomoran cover sampai dengan halaman daftar isi menggunakan angka
romawi kecil dengan posisi di tengah bawah
7. Penomoran halaman bab menggunakan angka arab dengan posisi di sisi kanan
atas kecuali untuk halaman setiap awal bab diletakkan di tengah bawah.
Halaman lampiran diberikan penomoran lanjutan dari bab terakhir.
8. Kertas sampul (cover) menggunakan jilid berwarna orange (untuk KKN Reguler)
dan biru muda (untuk KKN Alternatif)
9. Menggunakan logo UAD terbaru ukuran 5 x 5 cm.

2
 LAPORAN PELAKSANAAN

KULIAH KERJA NYATA ...................

UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
PERIODE ..... TAHUN AKADEMIK 20xx/20xx

Dusun/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Propinsi :
.

Disusun oleh:

1. …………………………………… NIM ………………….

2. …………………………………… NIM ………………….
3. …………………………………… NIM ………………….
4. …………………………………… NIM ………………….
5. …………………………………… NIM ………………….
6. …………………………………… NIM ………………….
7. …………………………………… NIM ………………….
8. …………………………………… NIM ………………….
9. …………………………………… NIM ………………….

Universitas Ahmad Dahlan

Yogyakarta
20xx

3
*Halaman pengesahan untuk KKN reguler

PENGESAHAN LAPORAN
KULIAH KERJA NYATA .........
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
PERIODE ....... TAHUN AKADEMIK 20xx/20xx

Kuliah Kerja Nyata Universitas Ahmad Dahlan

di ....nama dusun ...., nama desa...., nama kecamatan.., Kabupaten...., Propinsi....
telah dilaksanakan pada tanggal
.................... – .................. 20xx

Tempat..., tgl/bln/th
Ketua Sekretaris

. .
NIM NIM

Mengetahui/Menyetujui

Dosen Pembimbing Lapangan Kepala Dusun / Ketua RW...

. .
NIP/NIY

a.n. Kepala LPPM UAD Kepala Desa/ Lurah...

Kepala Pusat KKN

. .
NIP/NIY

4
*Halaman pengesahan untuk KKN alternatif

PENGESAHAN LAPORAN
KULIAH KERJA NYATA .........
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
PERIODE ....... TAHUN AKADEMIK 20xx/20xx

Kuliah Kerja Nyata Universitas Ahmad Dahlan

di ....nama dusun ...., nama desa...., nama kecamatan.., Kabupaten...., Propinsi....
telah dilaksanakan pada tanggal
.................... – .................. 20xx

Tempat..., tgl/bln/th
Ketua Sekretaris

. .
NIM NIM

Mengetahui/Menyetujui

Dosen Pembimbing Lapangan Takmir Masjid...

. .
NIP/NIY

an. Kepala LPPM UAD Ketua PCM

Kepala Pusat KKN

. .
NIP/NIY NBM

5
 KATA PENGANTAR

Kata pengantar berisi antara lain :

1. Ucapan terima kasih kepada berbagai

pihak yang terkait dan/ atau berjasa dalam pelaksanaan KKN, dengan urutan
sbb.
a. Bupati/Walikota
b. PDM
c. Rektor
d. Camat
e. Kepala LPPM dan Kepala Pusat
KKN Universitas Ahmad Dahlan
f. PCM .... dan PRM ...
g. Kepala Desa/Lurah ...
h. Kepala Dusun/Ketua RW dan para
Ketua RT di lingkngan Dusun ..../Kelurahan ...
i. Dosen Pembimbing Lapangan
KKN ...
j. Segenap masyarakat yang tidak
dapat disebutkan satu persatu…..
2. Permintaan maaf kepada semua pihak selama kegiatan KKN.
3. Pernyataan harapan mahasiswa setelah melaksanakan KKN
4. Tanda tangan ketua unit

6
 DAFTAR ISI

Halaman Judul (cover)

Halaman Pengesahan
Kata Pengantar

Daftar Isi

BAB I PENDAHULUAN
A. Deskripsi Wilayah
Deskripsi singkat tentang desa dan dusun (atau cabang, ranting dan
masjid)
B. Rencana Pembangunan Wilayah
Berisi deskripsi singkat data rencana pembangunan wilayah (program)
yang dimiliki desa dan dusun (atau cabang, ranting)
C. Permasalahan yang ditemukan di lokasi
BAB II RENCANA KEGIATAN
Berdasarkan deskripsi wilayah, rencana pembangunan wilayah, dan
permasalahan yang ditemukan di lokasi KKN, disusunlah rencana program
dan kegiatan. Rencana program dan kegiatan tersebut adalah sebagai
berikut.
(Tulislah rencana program dan kegiatan yang ada di matriks, tanpa tanggal
pelaksanaan).

BAB III PELAKSANAAN KEGIATAN

Rencana program dan kegiatan sebagaimana diungkapkan dalam bab II,
secara lengkap dapat diperiksa pada form 1a dan form 4 berikut.
A. Pelaksanaan Kegiatan Individu (dari form 1)
B. Pelaksanaan Kegiatan Bersama (dari form 1)
C. Rekapitulasi Laporan Pelaksanaan (dari form 4)
Catatan kolom keterangan cukup diisi tanggal dan volume

BAB IV PEMBAHASAN DAN EVALUASI

Uraian singkat tentang hasil pelaksanaan KKN (program apa saja yang sukses
ataupun kurang sukses disertai alasan dan kendala yang dihadapi)

BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran berisi rekomendasi lokasi tersebut kondusif untuk kkn berikutnya
dan program apa saja yang harus dilanjutkan

LAMPIRAN-LAMPIRAN
 Matrik rencana dan pelaksanaan kuliah kerja nyata.
 Bukti-bukti kegiatan dalam bentuk form 3

7
Setelah laporan selesai dan ditandatangani Kepala LPPM (diwakili oleh Kepala Pusat
KKN) mahasiswa wajib mengunggah (meng-upload) di eprint.uad.ac.id.

Setelah mengunggah laporan KKN, mahasiswa mengambil Tanda Bukti Unggah di

Ruang Literasi Perpustakan Kampus 3 dan menyerahkan ke staf LPPM dan DPL
sebagai syarat mengikuti responsi.

8
 LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN

KULIAH KERJA NYATA .................

UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
PERIODE ......... SEMESTER ........ TAHUN AKADEMIK 20xx/20xx

Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Propinsi :
.

Disusun oleh:

Universitas Ahmad Dahlan

Yogyakarta
20xx

9
 PENGESAHAN LAPORAN KEUANGAN
KULIAH KERJA NYATA …………..
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
PERIODE ....... SEMESTER ......... TAHUN AKADEMIK 20xx/20xx

Telah diterima dan digunakan sebagaimana mestinya

dana bantuan kepada KKN Universitas Ahmad Dahlan
di Kecamatan/ Kabupaten/ Propinsi

............... , ................... 20xx

Ketua Sekretaris

. .
NIM NIM

Mengetahui/Menyetujui

Kepala Pusat KKN Korlap

. .
NIP/NIY NIP/NIY

10
 PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN
DANA BANTUAN

Diberikan kepada : Panitia Lomba Gerak lagu Islami dan Lomba

Tonis se Kecamatan Tanjungsari KKN .............
Periode ........
Nama Penerima Dana : (nama Korkab / Korcam)

A. Pemasukan/Penerimaan
1. Stimulan LPPM UAD Rp 50.000,- x 100 orang Rp 5.000.000
2. Iuran Mahasiswa Rp 50.000
Jumlah pemasukan Rp 5.050.000

B. Rekapitulasi Pengeluaran

NO Pengeluaran Jumlah No Bukti Kuitansi

1 Honoriarum Juri Rp 1.200.000 1-3
2 Dana Pembinaan Rp 1.500.000 4-6
Pemenang
3 Sewa Panggung dan Rp 2.000.000 7-11
Sound system
Konsumsi

Total Pengeluaran

……………., ……………
Korlap Tanjungsari Ketua/Koordinator Kegiatan

…………………………… …………………………

Bukti-bukti terlampir secara urut

11
 BUKTI-BUKTI PENGELUARAN
DANA BANTUAN

Nomor Urut: .......(Isilah sesuai dengan

Nomor Urut: ……

Nomor Urut: ……

12
 Form 3
LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM DAN KEGIATAN UNGGULAN
KULIAH KERJA NYATA UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
PERIODE ..... TAHUN AKADEMIK ...../......
Unit: Lokasi:

Catatan:
Isilah sepuluh program/kegiatan unggulan atau kegiatan yang paling bagus. Kegiatan Bimbel
dan/atau TPA tidak perlu dicantumkan atau jika terpaksa harus dicantumkan cukup satu saja.
Kegiatan Forum Apresiasi Sastra (khusus untuk KKN PPM, PWM, PDM, PPA) dimasukkan
semua.

No Uraian Program/Kegiatan, dan Bidang Bukti Kegiatan

Pelaksanaan

1.

Di kolom ini tulislah nama Isilah foto atau vcd

program/kegiatan, topik/ materi,
sasaran, dan tempat. Lalu
tambahkan juga kapan program/
kegiatan tsb dilaksanakan.

Mengetahui
.........................................., .................................................
Dosen Pembimbing Lapangan Ketua Unit

.................................................. ...........................................

Buku Catatan Pelaksanaan ini dibuat dalam bentuk softfile, dikumpulkan

dulu kepada Tim Pembuat Laporan Kegiatan Tingkat Kecamatan atau
Tingkat Kabupaten (paling lambat 2 hari sebelum Upacara Penarikan) untuk
dipergunakan sebagai bahan pembuatan Laporan Kegiatan pada saat
Upacara Penarikan KKN, kemudian diserahkan ke LPPM bersama-sama
dengan penyerahan Laporan KKN.

13
 BUKTI PENYERAHAN BERKAS-BERKAS
LAPORAN PELAKSANAAN KULIAH KERJA NYATA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : …………………………………………
KKN : Reguler / Alternatif Periode .................
Unit KKN : ………………………………………….
Lokasi : ………………………………………….
dengan ini menyerahkan berkas-berkas sebagai berikut.

No Berkas yang diserahkan Jml Paraf Penerima

Eksemplar

1. Laporan KKN 1

2. Rekapitulasi Pelaksanaan dan Sumber 3

Dana (sumber form 4) dilengkapi
pengesahan oleh Ketua unit, DPL, dan
Lokasi

3 Foto dan Video kegiatan 1

Catatan:
1. Nomor 1 hardcopy dijilid, warna Orange (untuk Reguler) Biru Muda (untuk Alternatif), dan
softcopy
2. Nomor 2 hardcopy tanpa dijilid
3. Nomor 3 softcopy

Yogyakarta, …………………
Yang menerima/Staf LPPM Yang menyerahkan/Mhs KKN

…………………………… …………………………………

14