SURAT PERMOHONAN BANTUAN BIBIT

PERSEMAIAN PERMANEN BPDASHL SERAYU OPAK PROGO

Kepada Yth. Kepala BPDASHL Serayu Opak Progo

di
Yogyakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Jabatan
Alamat
Telp./ HP/ Fax. : ..................

Bertindak untuk dan atas nama instansi/ organisasi/ kelompok masyarakat :

Namalnstansi/Organisasi/Kelompok :

Alamat
Telp./ HP/ Fax.

Dengan ini bermaksud memohon bantuan bibit Persemaian Permanen :

r. Dalam Rangka Kegiatan :

Calon lokasi penanaman :

Alamatlenglap (tempst, RT/RW, Dtrsun, Desa/Kel, Kec, Kab/Kota)

Luas :.................. halm'

Waktupenanaman :

2. Jenis dan jumlah bibit yang dibutuhkan :

No. Jenis Bibit Jumlah No. Jenis Bibit Jumlah

(Batano) (Batanq)
1 5
2 6
.3 7
4 8

Ket : jenis danjumlahbbityang bisa diperuthi, disesuaikan denganketersediaan

IGmi bertanggungiawab terhadap pembagianl penanaman dan pemeliharaan*) bibit tersebut.

Demikian surat pemohonan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

........ zo16
Pemohon,

*) coret y ang tidak perlu