PENGKAJIAN PRENATAL

PROGRAM PROFESI NERS

Nama : Wahyuni Efruan, S.Kep Tanggal Pengk. : 02 Januari 2018

Stambuk : 16 3145 901 105 Ruangan/RS : ANC/RSUD Makassar

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial Klien : Ny.W Inisial Suami : Tn.R

2. Usia : 35 thn Usia : 36 thn
3. Stat.Perkawinan : Menikah Stat.Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
5. Pendidikan terakhir : SMA Pend. Terakhir : SMA

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

Tipe Keadaaan Masalah

No Thn Persalinan Penolong JK BBL bayi waktu kehamilan
lahir
1 2001 Normal Bidan P Tdk Hidup Tidak ada
diketahaui
2 2015 Normal Bidan L Tdk Hidup Tidak ada
diketahaui
3 2018 Kehamilan Sekarang
Pengalaman Menyusui : Ya Berapa Lama : 3 tahun

Riwayat Ginekologi

1. Masalah ginekologi : Tidak ada

2. Riwayat KB : Tidak ada

Riwayat Kehamila Saat ini

HPHT : 16 April 2017 Taksiran Partus : 12 Januari 2018

BB sebelum hamil : 55 Kg TD : 110/70 mmHg

BB Sekarang : 67 Kg
 TD BB/TB TFU Letak/presentasi DJJ Usia Keluhan Data Lain
janin Gestasi
110/70 67/155 35 I : Bokong 138x/menit 39 Pergerakan janin Pemeriksaan
mmHg cm II : PUKA minggu berkurang dan leopold
III : Kepala 2 hari konsulyasi dengan
IV : Sudah dr. Obgyn untuk
masuk mengetahui kondisi
BDP kehamilan/bayinya

Data Umum Kesehatan Saat Ini

Status obstetrik : G3 P2 A0
Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis (GCS 15 : E4 M6 V5 )
BB/TB : 67/155 Kg/Cm
Vital Sign
Blood Pleasure : 110/70 mmHg Heart Rate : 80x/menit
Respiratori Rate : 18x/menit Temperature : 36,5ͦC
Skala Nyeri : tidak ada
Pemeriksaan Fisik
Kepala Leher
Kepala : Kulit kepala bersih, rambut tidak rontok
Mata : kunjungtiva merah muda, sklera putih
Hidung : Tidak nampak ada epistaksis (perdarahan), tidak ada polip dan
sekret
Mulut/Gigi : Bibir lembab, gigi tidak ada karies dan tidak tanggal
Telinga : Tidak ada serumen, pendengaran baik
Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar limfe dan kelenjar
tyroid
Masalah Khusus : Tidak Ada
Dada

Jantung : Bunyi jantung I murni (lub), Bunyi jantung II murni (dub), Tidak
terdapat adanya bunyi jantung tambahan patologi yang patologi
 Paru : Bentuk dada simetris dextra dan sinistra, Frekuensi pernapasan :
18x/menit, Pengembangan dada pada waktu benapas simetris dextra
dan sinistra

Payudara : simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, tidak adaa benjolan
dan nyeri tekan, ada kolostrum saat puting susu dipencet
Masalah Khusus : Tidak Ada

Abdomen
Uterus
Fundus Uteri : 35 cm Kontraksi : tidak
Leopold I : TFU 35 Cm teraba lunak dan lebar
Leopold II : Puka, teraba keras seprti papan dibagiam sebelah kanan
perut ibu
Leopold III : Kepala teraba bulat, keras dan melenting
Leopold IV : BDP (Kedua ujung jari tidak bertemu)jari bertemu)
Pigmentasi
Linea nigra : ada
Striae : ada
Fungsi Pencernaan : baik
Masalah Khusus : Tidak ada
Perineum dan genetalia
Vagina : varises : tidak
Kebersihan : ya
Keputihan : tidak ada
Hemorrhoid : tidak ada
Ekstremitas
Ekstremitas Atas :
Edema : (-) oedema
Varises : Tidak ada
Ekstremitas Bawah :
Edema : + oedema
Varies : Tidak ada
 Refleks patella : kiri (+) dan kanan (+)
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK dalam sehari ± 8 kali
Fekal : Kebiasaan BAB dalam sehati 1 kali
Masalah Khusus : Perubahan pola eliminasio
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat Mobilisasi : Maximimal care
Latihan/senam : Jalan santai
Masalah Khusus : Nyeri daerah panggung apabila terlalu banyak mobilisasi
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi : Nasi,sayur dan ikan Nafsu makan : Baik
Asupan Cairan : baik Masalah khusus : Tidak ada
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : Baik
Penerimaan terhadap kehamilan : Ibu merasa senang dengan kehamilan
yang sekarang
Masalah Khusus : Tidak ada
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan
Ibu melakukan aktivitas di rumah seperti memasak, menyapu, mencuci
dan lain-lain
Persiapan persalinan
a. Rencana tempat melahirkan
b. Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
c. Kesiapan mental ibu dan keluarga
d. Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri,
proses persalinan
e. Perawatan payudara
Penatalaksanaan Terapi Medis
Nama Obat Jenis Rute Dosis Indikasi Kontra indikasi
Asam Folat Vitamin Oral 1 mg Defisiensi asam folat Hipersenstivitas
(B9)
 Hasil pemeriksaan Penunjang :

Pada pemeriksaan USG abdomen, didapatkan janin dalam keadaan sehat DJJ
138x/menit

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Ny.a datang ke poli obgyn pada pukul 10.05 wita, datang dengan keluhan
sakit janin kurang bergerak. Gestasi 39 minggu 2 hari, klien merasa khawatir
dengan kondisi bayinya disebabkan bayinya kurang bergerak Pada hasil
pemeriksaan fisik didapatkan TD : 110/70 mmHg, BB 61 kg, TB 155 Cm, Lila 26
Cm kemudian setelah itu dilakukan pemeriksaan leopold (1-4) Leopold I : TFU 35
cm dengan presentasi teratas janin yaitu bokong (lebar dan lunak), Leopold II :
untuk mengetahu presentasi kanan dan kiri (Puka,puki), Leopold III : Presentasi
terbawah janin yaitu kepala, dan leopold IV : untuk mengetahu apakah presentasi
terbawah janin sudah masuk ke PAP atau belum dan ternyata sudah masuk PAP.
Hasil USG menunjukan janin dalam keadaan sehat DJJ 138x/menit

KLASIFIKASI DATA
DS
- Klien merasa khawatir terhadap
janinnya karena kurang bergerak
- Klien ingin mengetahui hasil
USG bayinya
- Klien mengatakan cepat lelah
apabila banyak beraktivitas
DO
- USG menunjukan janin dalam keadaan
sehat, DJJ 138x/menit dan usia gestasi 36
minggu 2 hari
- Vital Sign
Blood Pleasure : 110/70 mmHg
Heart Rate : 80x/menit
Respiratori Rate : 18x/menit
- Klien terlihat mudah capek dan lelah
 ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
1 DS : Ansietas
- Klien merasa khawatir terhadap janinnya karena kurang
bergerak
- Klien ingin mengetahui hasil USG bayinya
DO :
- USG menunjukan janin dalam keadaan sehat, DJJ 135x/menit
dan usia gestasi 39 minggu 2 hari
2 DS : Kelelahan
- Klien mengatakan cepat lelah apabila banyak beraktivitas
DO :
- Vital Sign
Blood Pleasure : 110/90 mmHg
Heart Rate : 80x/menit
Respiratori Rate : 18x/menit
- Klien terlihat mudah capek dan lelah

Diagnosa Keperawatan
1. Ansietas b/d kondisi kehamilan
2. Kelelahan b/d kecemasan dan status kesehatan janin
 PENGKAJIAN PRENATAL

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.W Nama : Wahyuni Efruan, S.Kep

Usia : 35 Tahun Nim : 16 3145 901 105
Ruangan : ANC
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1 Ansietas b/d kondisi kehamilan NOC NIC :
ditandai dengan - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
DS : - Koping 1. Kaji tingkat ansietas pasien
- Klien merasa khawatir terhadap Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2. Dengarkan penjelasan pasien
janinnya karena kurang bergerak 1x24 jam klien mengatakan cemas berkurang 3. Ajarkan klien tehnik relaksasi
- Klien ingin mengetahui hasil USG dengan kriteria hasil : 4. Ajarkan klien menganl situasi yang
bayinya - Klien mampu dan mengidentifkasi gejala menimbulkan cemas
DO : cemas
- USG menunjukan janin dalam - Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
keadaan sehat, DJJ 135x/menit dan menunjukan tehnik untuk mengontrol cemas
usia gestasi 39 minggu 2 - Vital sign dalam batas normal
2 Kelelahan b/d kecemasan dan status NOC NIC :
kesehatan janin ditandai dengan : - Anxiety Tollerance Energy Management
DS : - Energy Conservation 1. Ajarkan tehnik dan manajemen
- Klien mengatakan cepat lelah - Nutritional Status : Energi aktivitas untuk mencegah kelelahan
apabila banyak beraktivitas Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2. Jelaskan hubungan kelelahan dengan
DO : 1x24 jam diharapkan klien tidak mengeluh lelah prose kehamilan
- Vital Sign dengan 3. Ajarkan kepada pasien meningkatkan
Blood Pleasure : 110/90 mmHg Kriteria Hasil : relaksasi (membaca, mendengarkan
Heart Rate : 80x/menit - Mempertahankan nutrisi adekuat musi, menonton TV
Respiratori Rate : 18x/menit - Mempertahankan kemampuan untuk 4. Anjurkan untuk istirahan dari aktivitas
- Klien terlihat mudah capek dan lelah konsentrasi
 IMPLEMENTASI

Nama Klien : Ny.W Nama : Wahyuni Efruan, S.Kep

Usia : 35 Tahun Nim : 16 3145 901 105

Ruangan : ANC

Hari/Tanggal No.DX Jam Implementasi EVALUASI

Selasa I 10.00 1. Mengkaji tingkat ansietas pasien S : Klien mengatakan setalah dilakukan
02-01-2018 H : Klien berada pada tingkat ansietas sedang pemeriksaan cemasmnya bekurang
10.05 2. Mendengarkan penjelasan pasien O:
H : Klien cemas dengan pergerakan bayi yang - Ekspresi wajah rileks
kurang - Klien mengatasi cemas dengan
10.07 3. Mengjarkan klien tehnik relaksasi tehnik relaksasi
H : Klien mampu melakukan tehnik relaksasi A : Masalah teratasi
nafas dalam P : Pertahankan intervensi
10.10 4. Mengjarkan klien menganl situasi yang
menimbulkan cemas
H : Klien mengetahui penyebab terjadinya cemas
yaitu dengan dirinya sendiri
 Selasa II 10.12 1. Mengjarkan tehnik dan manajemen aktivitas S : Klien mengatakan masih merasa lelah
02-01-2018 untuk mencegah kelelahan O:
H : Klien mengatakan akan mengurangi aktivitas - Klien terlihat lelah
dan lebih istrahat A : Masalah belum teratasi
10.16 2. Menjelaskan hubungan kelelahan dengan prose P : Lanjutkan inervensi
kehamilan
H : Klien mengerti dengan penjelasan yang
diberikan
10.20 3. Mengjarkan kepada pasien meningkatkan
relaksasi (membaca, mendengarkan musi,
menonton TV
H : Klien mengatakan lebih senang
mendengarkan pengajian
10.24 4. Mengnjurkan untuk istirahan dari aktivitas
H : Klien mengatakan akan lebih
memprioritaskan istirahat