Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN


BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Jl.Jamin Ginting Kel. Lau Cih Km 13,5 Kec Medan Tuntungan
Telp : (061) 8368633 Fax : (061) 8368644, Medan20137
Email : medanbempoltekkes@gmail.com Web : poltekkes.medan.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA PADUAN SUARA

1. Nama Lengkap :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Agama :
4. Jenis Kelamin :
5. Jurusan :
6. Tingkat :
7. Alamat Rumah :
8. Nomor Telepon :

9. Pengalaman paduan suara yang pernah diikuti :

10. Prestasi yang pernah dicapai :

11. Alasan bergabung di Paduan suara Poltekkes Kemenkes Medan :

Anda mungkin juga menyukai