Lampiran 1

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI SUBJEK KASUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIM :

Alamat :

Adalah mahasiswa D-III Kebidanan semester V Poltekkes Kemenkes Palangka Raya

akan melakukan Asuhan Kebidanan Berkesinambungan sejak masa Hamil, Bersalin, Nifas,
Bayi Baru Lahir, dan Keluarga Berencana.

Bersama ini saya mohon kesediaan ibu untuk menjadi subjek Asuhan Kebidanan
dengan bersedia menandatangani lembar persetujuan. Asuhan \kebidanan yang diberikan
akan saya jaga kerahasiaannya dan hanya digunakan sebagai masukan untuk Laporan Tugas
Akhir.

Atas kesediaan ibu dalam memberikan kepercayaan pada Asuhan Kebidanan yang
akan saya berikan, saya ucapkan terima kasih.

Palangka Raya, 2018

Subjek Kasus Mahasiswa

( ) ( )
 Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI SUBJEK KASUS

Dengan menandatangani lembar ini, saya :

Nama :

Umur :

Alamat :

Memberikan persetujuan sebagai subjek kasus untuk Laporan Tugas Akhir (LTA).
Saya mengerti bahwa saya akan menjadi bagian dari Asuhan Kebidanan Berkesinambungan
sejak masa Hamil,Bersalin,Nifas,Bayi Baru Lahir dan Keluarga Berencana.

Oleh karena itu dengan sukarela saya bersedia berpartisipasi dalam study kasus
Laporan Tugas Akhir ini.

Palangka Raya, 2018

Subjek Kasus

(................................)