SURAT KETERANGAN LAHIR

NO : 16 / PKM / 01 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Pada Hari ini Jum’at, tanggal 18 Januari 2019, pukul 05.55 WIB

Telah lahir seorang bayi :

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Jenis Kelahiran : Tunggal

Kelahiran ke : 3 (Tiga)

Berat Lahir : 3400 gram

Panjang Badan : 51 cm

Di UPTD Puskesmas Lengkong

ALAMAT Jl. Raya Lengkong Nomor 20

Diberi Nama

MUHAMAD ABDUL MALIK

Nama Orang Tua

Nama Ibu : Siti Rohimah Umur : 28 tahun

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

KTP/NIK No : 3202074111900003

Nama Ayah : Ridwan Umur : 42 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

KTP/NIK No : 3202070607760001

Alamat : Kp. Baru Selatan 001/002, Desa : Pakulonan, Kecamatan Serpong

Utara, Kabupaten Tangerang Selatan

Lengkong, 18-01-2019

Saksi I Saksi II Penolong Persalinan

(........................) (...........................) Ratna K D, A.Md.Keb